布比卡因在高龄患者髋部手术中的应用

尹立军

摘要：在高龄髋部手术中，腰硬联合麻醉（CSEA）已得到广泛应用，其具有腰麻（SA）起效快、作用时间灵活、便于术后镇痛等优点。但由于高龄患者常常合并心血管等疾病，循环能力较差，血压波动较大。常规剂量的布比卡因可能导致血压下降、恶心、呕吐等不良后果，因此在高龄患者髋部手术中选用小剂量布比卡因可减少常规剂量带来的风险。本文就布比卡因的药理学及优势、高龄患者麻醉的特点及布比卡因在高龄患者中的临床应用进行综述，以期为临床合理用药提供参考。

关键词：布比卡因;高龄患者;髋部手术

中图分类号：R971+.2                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.011

文章编号：1006-1959（2020）19-0035-03

Abstract：In the elderly hip surgery， combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） has been widely used. It has the advantages of rapid onset of spinal anesthesia （SA）， flexible action time， and convenient postoperative analgesia. However， because elderly patients often have cardiovascular and other diseases， their circulatory capacity is poor and blood pressure fluctuates greatly. Conventional doses of bupivacaine may cause adverse effects such as blood pressure drop， nausea， and vomiting. Therefore， the use of small doses of bupivacaine in hip surgery of elderly patients can reduce the risk of conventional doses. This article reviews the pharmacology and advantages of bupivacaine， the characteristics of anesthesia in elderly patients， and the clinical application of bupivacaine in elderly patients， in order to provide references for clinical rational drug use.

Key words：Bupivacaine;Elderly patients;Hip surgery

隨着生活水平和医疗条件的不断提高，髋部手术中高龄患者的占比日益增加，但高龄患者由于身体生理机能的退变和合并病的存在，术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2%与手术麻醉有关[1，2]。腰硬联合麻醉（CSEA）是下肢及老年患者手术首选麻醉方式，具有起效快、用量少、阻滞完全、可控性强等优势，并且CSEA可减少患者生理干预，提高麻醉质量，另外在麻醉期间血糖及血流动力学稳定，可减少代谢异常及呼吸抑制事件发生，但腰硬联合麻醉中不同麻醉剂量的麻醉效果尚有争议[3]。高龄患者髋部手术中CSEA应用小剂量轻比重布比卡因可提高麻醉质量，减少术后低氧血症、深静脉栓塞等并发症的发生。本文主要从布比卡因的药理学及优势、高龄患者麻醉的特点及布比卡因在高龄患者中的临床应用作一综述，以期为临床合理用药提供参考。

1布比卡因的药理学和优势

1.1药效学  研究发现[4]，白蛋白和AGG是蛋白结合的两个主要位置，其中白蛋白位置的亲和力低、容量高，AGG位置的亲和力高、容量低。在实际结合的过程中会根据浓度的不同结合相应的位置，在浓度比较低的时候，主要结合蛋白是AGG，右旋布比卡因的结合率要高于布比卡因;在浓度比较高的时候，分别结合白蛋白和AGG，右旋布比卡因的结合率要低于布比卡因[5]。刘洁等[6]研究发现，在几内亚的猪心肌标本上发现了布比卡因，表明与右旋布比卡因相比较，对心乳头肌最大去极化率和心肌钠通道亲和力布比卡因的影响都比较小。陈浩[7]研究表明，0.25%轻比重布比卡因腰麻液1.8 ml（即布比卡因4.5 mg）用于高龄患者髋部手术的蛛网膜下腔麻醉，可以产生满意的麻醉效果，血流动力学稳定，能达到单侧腰麻阻滞效果，不良反应少。此外，布比卡因麻醉时间比盐酸利多卡因长2～3倍，弥散度与盐酸利多卡因相仿，对循环和呼吸的影响较小，对组织无刺激性，对β-受体有明显的阻断作用、无明显的快速耐受性，且不产生高铁血红蛋白，常用量对心血管功能无影响，仅在用量大时可致血压下降，心率减慢。

1.2药代动力学  布比卡因的药代动力学曲线与二室开放式模型相符合，有研究表明[8]，将0.5%布比卡因分别注入患者硬膜外腔，在注射后0.37 h血浆峰浓度达到最大值，血药浓度时间曲线下方的面积达到了3.561 mg/L[8]。表明人体中布比卡因蛋白结合率较高，经过人体内1A2、CYP3A4酶的代谢，经尿液可排出70%以上的代谢产物，但在排出的尿液中不存在药物原型。有动物实验发现[9，10]，当动物死亡后，在心脏和大脑位置中布比卡因的含量要明显低于右旋布比卡因，这表示心脏、大脑等器官在吸收布比卡因的时候具有一定的结构选择性，这能很好的解释布比卡因的毒性反应现象。

1.3理化性质  在布比卡因中左旋布比卡因指的是其中的左旋镜像体，对于布比卡因的镜像体来说属于一种消旋体型，是由S（-）型和R（+）镜像体的混合体，其中含有的右旋体会导致心脏和中枢神经系统出现毒性，左旋布比卡因指的主要就是纯S（-）型镜像体。临床中应用的主要是盐酸盐，其常用的规格主要是25 mg/5 ml和37.5 mg/5 ml[11]。

1.4临床优势  临床上应用的布比卡因为一种酰胺类药物，作为一种局麻药在各类手术中广泛应用。相对于其他局麻药，布比卡因具有蛋白结合率高、分布广泛、游离血药浓度较低等特点[12]。刘罡等[13]研究表明，布比卡因对运动神经阻滞作用较低，可降低由于呼吸肌肉组织引起的呼吸困难。在胎盘中，布比卡因的通透性低，麻醉效果持续时间长，对新生儿不会产生明显抑制，可缩短胎儿娩出时间，保护母婴安全。

2高龄患者麻醉的特点

高龄患者由于血管壁弹性的下降和粥样硬化的形成及高血压等原因，导致高龄患者心排出量下降，虽然平静状态下可满足机体功能需要，但在出血、手术等应激状态下，心排出量却不能作出相应增加的反应，导致心血管储备能力的下降[14]。高龄患者的肺储备能力也逐渐减退，容易形成老年性“低氧血症”，加之胸廓和肺顺应性下降等因素，老年患者在接受麻醉时，易导致缺氧[15]。高龄患者的咳嗽和清除气管分泌物能力下降，再加上纤毛运动减弱，降低了咳嗽反射，易发生误吸和术后肺部感染。高龄引起的中枢神经系统的退行性变在于脑萎缩，脑血流也随之下降，围术期易发生中风等脑血管意外事件，由于脑萎缩，使神经传导系统功能衰退，因此对中枢神经抑制药包括全身麻醉药、镇痛药及镇静药极为敏感，用药量应适当减小[16]。高龄患者肝肾功能的下降，影响麻醉药物的排出及生物转化，使麻醉时间延长，苏醒缓慢，高龄患者基础代谢率下降、产热减少，麻醉后体温调节能力下降，在麻醉药物的作用下，更易引起体温下降[17]。

高龄患者的生理、病理改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效学的变化，老年人血浆白蛋白浓度降低，血浆中游离型药物浓度必然上升，导致临床效价或不良反应增加[18]。由于高龄患者血容量相对减少，因此，在相同剂量下，高龄患者血药浓度明显高于年轻人，临床用药量宜减少。此外，高龄患者肝肾功能减退药物的清除半衰期相对延长，药物作用时间相对延长，由于脑血流量和脑氧耗量的下降，同样剂量的全身麻醉药作用于年轻人会显示麻醉浅，作用于高龄患者却显得麻醉过深[19]。在临床麻醉中，应针对高龄患者的特点，吸入麻醉药的量应低于年轻人。

3布比卡因在高龄患者的临床应用

目前，在高龄患者髋部手术中常用局麻药为小剂量轻比重布比卡因，其可降低血药浓度和局麻药的不良反应，从而降低临床麻醉的风险，最大限度保护高龄患者[20]。张溪[21]研究发现，小剂量布比卡因对患者在手术过程中造成的痛苦最低，不良反应最少，表明在高龄患者髋关节手术麻醉中小剂量的布比卡因的效果最好，更安全，预后好。对于高龄患者而言，其外周和中枢神经系统的退行性改变较多，导致患者的腰椎与胸椎解剖发生变化，脑脊液的减少，使麻醉阻滞平面比其他年龄高[22]。姚仰星[23]研究表明，采用小剂量轻比重布比卡因患者无需改变体位就可以进行手术，避免了重比重麻醉时因体位的改变导致麻醉平面过高对患者造成的不适，而且整个麻醉手术进程均保持头低足高，防止高平面的神经阻滞引起血流动力学的改变，使麻醉平面调控更加容易和安全。梁锦华等[24]研究发现，神经阻滞后血管扩张和肌肉松弛引起的下肢静脉回流血的减少可由重力的作用增加回流血量，确保了血流动力学的稳定。因此，在应用轻比重的局麻药时，选择性阻滞单侧交感神经，可减少对循环的影响，也是维持血流动力学的稳定的重要因素，可避免出现低血压造成患者死亡。对于高龄患者而言，小剂量轻比重的布比卡因麻醉能够帮助患者尽快恢复运动功能，减少深静脉血栓的发生[25]。其主要原因是小剂量轻比重布比卡因蛛网膜下腔麻醉逐渐增加下肢静脉血回流，从而降低血液瘀滞情况，减少深静脉血栓发生的情况。另有研究表明[26]，讓高龄患者尽早的下床活动，可减少肺部并发症的发生率，减少患者的住院时间，以实现快速康复。对于实施了髋部手术的高龄患者，其短暂神经症并发症一般在麻醉后1 d内消失，若是选用重比重麻醉，会对神经根产生相应的毒性作用，造成局部的脊神经脱髓鞘，出现短暂神经症或者是马尾综合征等情况，但选用小剂量轻比重布比卡因，由于药效浓度较低，降低了出现短暂神经症等的发生率[27]。虽然小剂量轻比重布比卡因的优势较为明显，但是在临床中也有一些不足的情况，其存在较大的平面扩散，这种情况对高龄患者非常不利，很可能会因为麻醉平面过高出现呼吸抑制、低血压等并发症[28]。不过，轻比重布比卡因在髋部手术中大多数为单侧阻滞，对脊髓交感神经阻滞也基本上都是单侧，因此对血流动力学的影响不是很大。

4总结

高龄患者身体机能逐渐退化，导致高龄患者对手术麻醉和手术的耐受能力降低，另外髋部手术的创伤较大，手术时间长，出血量较多，对高龄患者身体的整体损伤非常大，也增加了手术风险，在手术前进行麻醉诱导时要选择适当用药剂量以保障手术的正常进行。在对高龄患者行髋部手术前要进行麻醉前访视，身体素质评估，主要是对每个患者的病历资料，患者的身体状况等进行全面了解，选择适合患者的科学的麻醉方式，减少手术过程中不良反应的发生，为高龄患者提供优质的镇痛效果。同时有效的诱导麻醉能使患者在手术过程中保持的有利体位，有效减轻患者在手术期间的不适，降低了过度麻醉和术中体位改变对耐受力较差患者的循环系统的不良影响。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-25

编辑/王海静