我院人血白蛋白合理用药评价体系的构建与运用*

童凌斐，吴文明，刘立民，胡建新

（江西省人民医院药学部，南昌330006）

人血白蛋白注射液(简称白蛋白，HSA)是由健康人的血浆经低温乙醇蛋白分离提取并经病毒灭活后制成；由于其特殊的来源途径，临床用量与日俱增，市场短缺现象日益凸显[1]。 既往针对临床人血白蛋白的合理用药专项点评， 仍存在较多不合理之处，例如：无适应症用药、用法用量不适宜、有禁忌症或配伍禁忌等。 不仅提高治疗成本、浪费医疗资源，更重要的是可能延误病情，增加不良反应发生率[2]。 本文通过对我院2016 年上半年人血白蛋白使用量前五的临床诊断的病例情况进行合理性分析， 对人血白蛋白应用过程中的不合理因素进行分析和统计， 旨在初步构建我院人血白蛋白合理用药评价体系，同时对应加以修正改进，并与传统专家点评对照， 最终促进我院临床人血白蛋白合理使用。

1 初步构建人血白蛋白合理用药评价体系

1.1 基本资料 利用我院信息系统调取2016 年1-6 月份人血白蛋白使用量前五的临床诊断，其中包括：创伤性休克，失血性休克，低蛋白血症，肝硬化腹水，肾病综合征合并腹水，再随机调取各100 病例共计500 份。

1.2 方法

1.2.1 人血白蛋白的合理用药评价表的汇总分析按预先设计好的人血白蛋白合理用药评价表要求，将抽取的2016 年上半年500 份病例分别进行详细誊抄，统计对应患者的病历号、姓名、性别、年龄、临床诊断、用法用量、用药疗程和用药前后血清白蛋白（ALB）等指标，随机分配给课题组的成员并进行合理性评价和分析。

1.2.2 人血白蛋白的合理用药评价表的点评依据点评依据主要参考2010 年美国大学医院联合会（UHC）《人血白蛋白、 非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（以下简称2010 年UHC 指南）[3]、北京市医疗机构处方专项点评指南[4]、人血白蛋白使用说明书（以德国杰特贝林生物制品有限公司说明书为准）。

1.3 相关结果

1.3.1 患者基本情况 2016 年上半年500 份病例中，患者年龄为（68.26±10.3）岁， 男性281 例（56.2%），女性219 例（43.8%）。

1.3.2 使用人血白蛋白病例的病例合理性评价结果 500 份病例中，89 份不合理，占17.8%，其中无适应症用药37 份；禁忌症用药22 份；用法用量不适宜30 份。 所有病例未发生不良反应。

1.4 合理用药评价体系的初步建立 结合人血白蛋白的合理用药评价表点评过程中存在的不合理问题，组织成立9 人合理用药评价专家组（包括药师、 医师和检验技师各3 人）， 明确各自职责和方向，以循证医学为导向，结合我院人血白蛋白使用量排名前五临床诊断的临床特点， 多次集体讨论，遴选适应症、用法用量、疗程和禁忌症等作为评价指标。

考虑我院2016 上半年人血白蛋白病例点评不合理结果中无适应症用药居多，低蛋白血症尤其突出，故需高度重视，经过讨论分析拟增加临床症状和血清白蛋白值为两个指标；虽然没有出现超疗程用药，但仍需纳入。 故最终拟从临床指标（适应症、临床症状）、实验室指标（血清白蛋白值）和药物指标（用法用量、疗程、禁忌）制定我院人血白蛋白合理用药评价体系。 最终多轮多学科讨论分析确定为：人血白蛋白用药合理性=临床指标（30%）+实验室指标（10%）+药物指标（60%），见表1。 计算合理用药分值：分值越高越合理，评分＞8 分，合理；评分≤8 分，不合理。

2 人血白蛋白合理用药评价体系改进和验证

随机调取2017 年度分别诊断为创伤性休克，失血性休克，低蛋白血症，肝硬化合并腹水，肾病综合征合并腹水的病例各30 份， 通过新构建的我院人血白蛋白合理用药评价体系评价，结果如下：150 份病例中，18 份不合理，占12%，其中仅无适应症有8 份，仅存在禁忌症3 份，同时合并无适应症与禁忌症用药共6 例， 另外1 例有用药指征且无禁忌症的患者通过口服补给白蛋白， 属于用法用量不适宜。 而禁忌症用药主要包括正常血容量及高血容量心衰2 例；未能控制的高血压4 例；严重贫血3 例。

表1 我院人血白蛋白合理用药评价体系

此次病例核查中发现临床人血白蛋白最常见不合理用药为无适应症中的低蛋白血症， 防治低蛋白血症为人血白蛋白说明书的适应证之一，这一笼统的适应证导致了大多数人血白蛋白的不合理使用。 无适应症患者大多把人血白蛋白作为营养支持， 然而患者血清白蛋白指标变化对体内蛋白储存情况反馈迟钝，只能反应疾病情况，不能作为营养状况的指标[1]。 白蛋白所含的氨基酸需在体内水解，且缺乏人体必需氨基酸，短时间外源性输注白蛋白提高白蛋白数值， 反而抑制自身合成白蛋白的能力； 若氨基酸注射液直接输注可提供必需和非必需氨基酸，更有效的提供营养支持[5]。

合理用药评价专家组再次查阅最新循证医学证据[6]，结合医保报销规定，从临床实践出发，多学科讨论决定： 对于不伴有水肿和急性低血压的低蛋白血症患者，不推荐使用人血白蛋白，建议首先加强营养从根本上改善患者的低蛋白血症； 除非在充分给予营养支持仍不能纠正的低蛋白血症（白蛋白＜30）的情况下，方可使用。 故对人血白蛋白合理用药评价体系进行修正，在“实验室指标”项增加了具体血清白蛋白数值 （主要针对低蛋白血症），有助于点评低蛋白血症时的细化分类和分层干预。

3 最新人血白蛋白合理用药评价体系点评和传统点评的对照

利用传统方式组织资深专家填写人血白蛋白合理用药评价表进行点评， 其中17 份不合理，不合理率为11.3%，其中仅无适应症8 份，仅存在禁忌症为2 份，同时无适应症和存在禁忌症为6 份，用法用量不适宜1 份。 关于人血白蛋白合理用药评价体系应用前后的数据对照，如表2 所示。

表2 人血白蛋白合理用药评价体系点评和传统点评的数据对照

在禁忌症审核过程中， 有一份病例传统方式点评认为虽存在禁忌，但权衡利弊仍基本合理。 因此有专家提议不能以偏概全， 需要结合适应症进行评估， 而药学专家补充阐述了药物说明书里的禁忌症具有法律效力[7]。 经过反复斟酌讨论，最终达成共识：如果存在禁忌症，医师在病程记录中有记录说明并告知患者，或签署知情同意书，权衡利弊，可归为合理。同时利用SPSS 统计软件，对上述150 例人血白蛋白合理使用的点评结果差异性，采用卡方检验进行模型验证，χ2/df为1.142，模型拟合度较好。

4 讨论

通过本课题探索性研究， 将我院人血白蛋白不合理应用因素进行归纳和改进， 优化指标和权重系数量化评分， 建立适宜我院的人血白蛋白合理用药评价体系，从临床实践出发，必要时反馈性完善修正，理论联合实际，最终确定评分＞8 分，合理；评分≤8 分，不合理。为实行人白蛋白专项点评提供参考。

通过最终制订人血白蛋白合理用药评价体系，对人血白蛋白临床使用情况进行分析评价，发现临床用药过程中存在的问题和不足， 规范我院人血白蛋白临床使用，缓解人血白蛋白供求关系，改善治疗状况，减轻患者经济负担，从而做到合理用药，具有较好的实践意义。 人血白蛋白合理用药评价体系是一个连续的不断完善的过程， 评价体系的再修订有助于保证评价的准确性和有效性，因此本研究中建立的标准仍需不断完善与修订。