核素肾显像在急性淋巴细胞白血病行大剂量甲氨蝶呤化疗中的指导应用

袁冬妹，郭芳芳，张敬东，孟美丽

（江西省赣州市人民医院血液内科，赣州341000）

急性淋巴细胞白血病好发于1-10 岁儿童，是由于B 系、T 系淋巴细胞增生异常所致， 主要与遗传因素、环境因素等相关，发病率较高，占儿童白血病65%左右[1]。 治疗急性淋巴细胞白血病以化疗为主， 大剂量MTX 治疗方案被广泛用于临床，但由于该药物主要从肾脏排泄， 若患儿存在肾损伤时，引起的不良反应较多[2]。 因此，化疗前采用核素肾显像可以在使用MTX 前对患儿进行评估，根据结果适当调整MTX 用量， 从而减少药物副作用。鉴于此， 本研究就核素肾显像在急性淋巴细胞白血病行大剂量甲氨蝶呤化疗中的指导应用价值作以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020年1 月我院收治的78 例急性淋巴细胞白血病患儿的临床资料， 将40 例化疗前行核素肾显像检查，并根据检查结果指导化疗的患儿列为观察组；将38 例采用常规化疗患儿列为对照组。 观察组中男18 例，女22 例；年龄5-15 岁，平均年龄（7.28±3.18）岁；病程2-7 年，平均（4.83±1.51）年。 对照组中男17 例，女21 例；年龄4-15 岁，平均年龄（7.31±3.22）岁；病程1-7 年，平均（4.79±1.46）年。比较两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），有可比性。 本研究设计符合医学伦理委员会要求。

1.2 入选标准 纳入标准：⑴符合中高危急性淋巴细胞白血病的诊断标准[3]；⑵年龄≤18 岁；⑶患儿家属签署知情同意书。 排除标准：⑴先天性心脏病患儿；⑵严重肝肾功能异常；⑶免疫系统及其他血液系统疾病患儿；⑷存在严重感染、传染性疾病患儿。

1.3 方法 对照组采取常规化疗方案：将注射用甲氨蝶呤 （国药准字H20140205， 规格50mg/2ml，Pfizer Australia Pty Ltd）5g/m2， 加入100mg0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注30min 20%剂量作为突击疗法，30min-2h 内给予三联药物鞘内注射1 次；剩余80%加入到500mL0.9%氯化钠注射液中， 维持23.5h；化疗前1d、后3d 给予3000mL/m2水化碱化持续滴注24h； 化疗药物使用42h 行解救治疗，CF解救剂量为15mg/m2q6hx6 次， 根据MTX 药物浓度增加CF 解救次数。 观察组患儿化疗前行核素肾显像检查： 取仰卧位， 向肘静脉内用弹丸式注射（99m）Tc-DTPA（5 mci）1mL，用多排螺旋CT 进行肾扫描,动态采集下腹、盆腔的前相位,持续20min；用SPECT 仪于注射显影剂前、采集后对空针、满针注射器进行1min 放射性计数。 评估患儿双肾总滤过率，总滤过率＜100mL/min 患儿，MTX 剂量=[双肾总滤过率（ml/min）×5（g/m2）]/100（mL/min）[4]；总滤过率≥100ml/min 患儿，MTX 剂量同对照组。

1.4 评价指标 ⑴评估两组化疗效果， 完全缓解：骨髓常规提示原始、幼稚细胞＜5%，MRD 检查＜10-4；进展：未达以上标准。 用反相高效液相色潽法测定两组患儿开始化疗第44h 时血清MTX 浓度，⑵比较两组该时间段的MTX 血药浓度情况，及之后的解救次数。 ⑶观察两组患儿化疗期间胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能异常、口腔肛门黏膜损害及皮疹的发生情况。 ⑷记录观察组双肾总滤过率＜100ml/min 患者疗效及不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料采用(±s)表示，采用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗效果 化疗结束时，观察组患儿总有效率（95.00%） 与对照组无明显差异 （86.84%）（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组化疗效果比较（n）

2.2 MTX 血药浓度与CF 解救次数 观察组患儿第44hMTX 浓度，CF 解救次数低于对照组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组MTX 血药浓度与CF 解救次数比较（±s）

表2 两组MTX 血药浓度与CF 解救次数比较（±s）

?

2.3 化疗相关不良反应情况 化疗期间，观察组患儿胃肠道反应、骨髓抑制、口腔肛门黏膜损害的发生率低于对照组（P＜0.05），皮疹、肝功能损害发生率与对照组无明显差异（P＞0.05）。 见表3。

2.4 调整MTX 剂量患者疗效及不良反应情况 观察组患者双肾总滤过率＜100ml/min 共27 例，根据双肾总滤过率调整MTX 剂量后， 化疗结束时，均完全缓解，总有效率100%；不良反应发生率均低于常规MTX 剂量患者（P＜0.05）。 见表4。

表3 两组不良反应情况比较（n）

表4 不同MTX 剂量患者不良反应比较（n）

3 讨论

急性淋巴细胞白血病是常见的恶性肿瘤，可抑制骨髓造血功能，主要临床表现为贫血、发热、肝脾肿大等， 甚至损害颅内神经， 患儿罹患本病后，5 年存活率不足30%，死亡率极高[5]。 MTX 是抗叶酸代谢药物，具有抗肿瘤活性，是通过将谷氨酸与叶酸盐载体链接还原， 形成的产物可抑制二氢叶酸还原酶（DHFR）活性，使DHFR 无法转变成甲酰四氢叶酸，从而杀死肿瘤细胞[6]。 大剂量MTX 治疗，可通过提高MTX 血药浓度，使药物穿透血脑屏障、血睾，从而起到更好的杀伤白血病细胞的作用[7]。 但在治疗的同时，由于MTX 选择性差，也会对正常细胞造成毒副作用，MTX 在DNA 合成期时作用最大，而黏膜细胞增生较快，敏感性更高，因此消化道黏膜损害最为常见[8,9]。另外，骨髓、肝脏为MTX 的主要代谢、分解场所，大剂量药物治疗，可引起骨髓抑制、肝功能损害等危害。

临床常使用亚叶酸钙对MTX 进行解救，亚叶酸钙是叶酸衍生物， 不仅能够转化为四氢叶酸辅酶，对MTX 的产生具有阻断作用，还能够抑制肿瘤再生、扩散，调节机体的免疫功能[10]。本研究结果显示，观察组患儿总有效率与对照组无明显差异，44hMTX 血药浓度、CF 解救次数低于对照组，化疗期间，观察组患儿胃肠道反应、骨髓抑制的发生率低于对照组，观察组患者双肾总滤过率＜100ml/min共27 例，根据双肾总滤过率调整MTX 剂量后，化疗结束时，均完全缓解，总有效率100%；不良反应发生率均低于常规MTX 剂量患者，说明急性淋巴细胞白血病患儿在进行大剂量MTX 治疗前，使用核素肾显像对患儿进行评估， 在不影响疗效的基础上，减少药物造成的不良反应。 核素肾显像是一种无创检查，具有灵敏度高、简便的优点，通过注射显像剂，可采集到肾动脉至膀胱的影像，通过后台处理，可理想的评估患儿的肾功能，从而调整化疗时MTX 的使用剂量， 在提高治疗效果的同时，尽量减少药物对机体的损害， 降低不良反应的发生风险[11,12]。

综上所述， 急性淋巴细胞白血病患儿在进行大剂量MTX 治疗前，使用核素肾显像对患儿进行评估，调整药物用量，可提高药物治疗效果，减少药物造成的不良反应，疗效显著。