老年下肢血管介入治疗后再狭窄的影响因素

黄寅 刘勇

(西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)常见于老年人，其发生主要与血管损伤、脂质浸润及基因多态性等因素有关〔1,2〕。目前，临床治疗下肢ASO的首选方法为血管介入治疗，而血管介入治疗以经皮腔内血管成形术(PTA)较为常用。与常规药物治疗相比，PTA对下肢动脉病变的疗效更为理想，且与常规外科手术相比，PTA具有创伤小、可重复性强的优点〔3〕。而随着血管内支架的应用，PTA对下肢ASO的近期疗效也得到进一步提升，能有效改善患者血管内皮功能，缓解炎症反应〔4,5〕。但目前，PTA对下肢ASO患者的远期疗效仍存在争议〔6〕。再狭窄是下肢ASO患者经PTA治疗后常见的不良预后，会严重影响PTA的远期疗效，尤其是老年患者常伴有高血压、糖尿病等慢性病，发生再狭窄的风险也相对升高〔7〕。本研究拟分析老年下肢ASO患者经PTA治疗后发生再狭窄的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年10月泸州市西南医科大学附属医院血管外科符合条件的98例老年下肢ASO患者的临床资料。纳入条件：①经血管造影检查确诊；②接受PTA治疗，且手术顺利；③术后已接受至少1年随访调查；④临床资料、影像学资料、随访资料均完整。排除条件：①联合外科手术治疗；②术后未坚持应用抗血小板药物；③合并恶性肿瘤；④伴有其他部位的动脉血管狭窄或闭塞。98例患者年龄60～81岁，平均(70.52±6.12)岁。

1.2治疗方法 常规局部麻醉后穿刺患者股动脉，进行下肢动脉的全程血管造影，明确患者的病变段、病变范围、病变程度等状况，若患者病变段的狭窄程度>50%，则采用合适球囊扩张狭窄血管，血管扩张后若病变段残余狭窄>30%，则进行血管内支架植入。选用长40～120 mm、直径1.5～12.0 mm的球囊扩张动脉狭窄段，持续时长30～180 s，压力6～24 atm。介入治疗后血管造影显示患者病变段的残余狭窄<30%，且患者无动脉夹层，无手术相关的严重并发症，即表示手术顺利完成。术后为患者皮下注射低分子肝素钠注射液(北京赛诺菲制药，国药准字J20180036，规格0.6 ml:6000AxaIU)，每隔12 h注射1次，连续注射3 d；患者口服氯吡格雷片(杭州赛诺菲制药，国药准字H20056410，规格75 mg)，75 mg/次，1次/d，连续口服半年；患者终身服用阿司匹林肠溶片(北京拜耳医药，国药准字J20171021，规格100 mg)，100 mg/次，1次/d。

1.3观察指标 (1)术后随访调查期间，患者定期来院复查，根据下肢动脉彩超检查或CT血管造影检查明确患者是否发生再狭窄，再狭窄发生率=发生再狭窄例数/总例数×100%。(2)统计患者性别(男性、女性)、年龄(>70岁、≤70岁)、血管内支架植入(是、否)、病变部位(膝上血管、膝下血管)、残余狭窄(>20%、≤20%)、Rutherford分级〔8〕(Ⅰ～Ⅲ级，Ⅳ～Ⅵ级)。手术开始前评估患者的Rutherford分级，Ⅰ级：间歇、轻微跛行；Ⅱ级：间歇、中度跛行；Ⅲ级：间歇、严重跛行；Ⅳ级：伴有缺血性静息痛；Ⅴ级：伴有小面积的组织缺损与溃疡；Ⅵ级：伴有大面积的组织缺损，基本丧失足功能。(3)统计患者手术开始前的踝肱指数与超敏C反应蛋白(hs-CRP)、糖化血红蛋白(GHb)水平。踝肱指数=踝部动脉压/肱动脉压，取双侧踝肱指数的较低值。hs-CRP水平及GHb水平收集整理自患者手术前常规血液检验的血常规、生化常规等临床资料。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1再狭窄发生率 PTA治疗后1年内，98例患者中20例发生再狭窄(20.41%)。

2.2单因素分析 不同性别、年龄、残余狭窄、Rutherford分级患者的再狭窄发生率相近，发生与未发生再狭窄患者的踝肱指数相近，差异无统计学意义(P>0.05)；膝下血管病变患者的再狭窄发生率明显高于膝上血管病变患者，血管内支架植入患者的再狭窄发生率明显低于未植入患者，发生再狭窄患者的hs-CRP、GHb水平明显高于未发生再狭窄患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 老年下肢血管介入治疗患者术后再狭窄影响因素的单因素分析〔n(%),n=98〕

2.3Logistic回归分析 将老年下肢ASO患者经PTA治疗后再狭窄的发生状况作为因变量，发生=1，未发生=0。将病变部位、血管内支架植入作为自变量，膝下血管：是=1，否=0；将hs-CRP、GHb水平作为自变量。Logistic回归分析结果显示，膝下血管病变、hs-CRP高表达、GHb高表达是下肢ASO患者经PTA治疗后发生再狭窄的危险因素(OR>1，P<0.05)，而血管内支架植入是下肢ASO患者经PTA治疗后发生再狭窄的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年下肢血管介入治疗患者术后再狭窄影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

下肢ASO不仅会严重影响患者下肢功能，增加截肢率，还可能引发脑梗死，危及患者的生命安全。PTA是下肢ASO患者首选血管介入治疗方式，可有效改善下肢动脉的阻塞状况。PTA对下肢ASO的近期疗效确切，但远期疗效仍有待提升〔9〕。影响PTA远期疗效的主要因素是再狭窄，而明确下肢ASO患者经PTA治疗后发生再狭窄的影响因素，继而指导围术期干预，对改善患者的预后状况具有重要意义。

本研究结果提示，膝下血管病变、血管内支架植入、hs-CRP高表达、GHb高表达可能会影响下肢ASO患者经PTA治疗后再狭窄的发生。进一步做Logistic回归分析发现，膝下血管病变、hs-CRP高表达、GHb高表达是下肢ASO患者接受PTA治疗后发生再狭窄的危险因素。膝下PTA治疗后，下肢ASO患者发生再狭窄的风险较大，分析其原因在于：膝下、膝上血管病变通常存在较大差异，膝下血管病变具有狭窄段长、狭窄程度高的特点，血管介入治疗的难度也较大〔10，11〕。为保障扩张效果，PTA对膝下血管病变患者的球囊扩张强度通常较大，这会加重血管内膜损伤，造成血管弹性回缩，继而增加患者术后发生再狭窄的风险〔12，13〕。因此，改进PTA的手术方式，降低球囊扩张强度，可能是防止膝下PTA患者术后发生再狭窄的主要途径。本研究经Logistic回归分析还发现，血管内支架植入是下肢ASO患者接受PTA治疗后发生再狭窄的保护因素。由此可见，PTA联合血管内支架植入可作为改进下肢ASO血管介入治疗的主要研究方向，其对降低术后再狭窄发生率有一定价值。

hs-CRP是常用炎症指标，相关研究表明，hs-CRP水平增高会促进动脉粥样硬化斑块破裂与血管内膜增生，故hs-CRP高表达的下肢ASO患者经PTA治疗后发生再狭窄的风险较高〔14，15〕。糖尿病是血管介入治疗患者术后再狭窄的重要危险因素，而GHb是评价糖尿病病情的常用指标〔16〕。本研究发现GHb高表达是下肢ASO患者接受PTA治疗后发生再狭窄的危险因素，原因在于人体的GHb水平增高会加剧氧化应激反应、刺激炎症因子生成，继而影响血管内皮功能〔17，18〕。因此，PTA术前应检测患者hs-CRP、GHb水平，并给予过表达患者合理药物治疗，调低其外周血hs-CRP、GHb水平，可能对降低患者术后再狭窄发生率有积极意义。

综上，临床上可在PTA基础上酌情应用血管内支架植入，并于术前调低患者hs-CRP、GHb表达，以降低再狭窄发生率，改善患者预后。