老年颅内大动脉狭窄患者小血管病变程度对早期神经功能恶化及脑梗死复发的影响

侯金宇 李欣

(唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

颅内大动脉狭窄是缺血性脑卒中常见病因，随着无创性头颅血管评估技术的发展与普及，颅内大动脉狭窄现已成为研究热点，尤其是在其致病性与危险因素方面研究较多〔1〕。有研究指出，颅内大动脉狭窄可同时涉及颅内大小血管慢性病变过程，也可导致弥散性脑缺血性损害发生〔2〕。流行病学发现，颅内大动脉狭窄可能与大小血管病变同时存在，并有着共同的危险因素，这种血管病变的存在可能是导致颅内大动脉狭窄患者神经功能缺损情况逐渐进展的原因之一，随着患者神经功能的恶化，将增加其脑梗死复发风险〔3，4〕。既往研究多关注大动脉狭窄患者的结局，极少关注同时伴小血管病变的大动脉狭窄患者的结局〔5，6〕。本研究主要观察伴小血管病变的老年颅内动脉狭窄患者的早期神经功能恶化(END)情况，比较不同程度的小血管病变患者的脑梗死复发率，旨在分析小血管病变程度对老年颅内动脉狭窄患者END及脑梗死复发的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3月至2019年2月唐山市工人医院121例老年大动脉狭窄患者，男74例，女47例；年龄60～80〔平均(68.12±3.44)〕岁；体重44～84〔平均(60.12±4.51)〕kg；基础疾病合并情况：34例高血压，21例糖尿病，17例高脂血症。纳入标准：①既往有脑梗死病史者；②符合颅内大动脉狭窄相关诊断标准〔7〕；③患者及家属对研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：①伴有抑郁、焦虑等功能性精神异常者；②存在听力、视力、语言、运动等方面功能障碍无法很好配合各项检查与研究者；③合并其他诸如癫痫、阿尔茨海默病等影响认知功能疾病者；④酗酒等影响研究顺利进行者；⑤因心脏支架置入、心脏起搏器置入、幽闭恐惧症等无法进行头部磁共振检查者；⑥合并其他心、肝、肾等重要脏器衰竭者。剔除或脱落标准：研究期间发生严重并发症或其他不良情况危及生命安全者、研究中途主动提出退出研究者、研究期间同时参加别的相关研究者、研究期间死亡者。

1.2神经影像学检查方法 全部患者在入院2 w内接受头颅磁共振检查，磁共振仪器由美国GE公司提供，型号为Signa HDx 3.0高场超导磁共振扫描仪。扫描序列主要有T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、弥散成像(DWI)、磁敏感加权成像(SWI)、液体衰减翻转恢复序列(FLAIR)。扫描相关参数：层间距：1.5 mm，层厚：5 mm，矩阵：320×256，FOV：240 mm×240 mm。横轴位扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T2FLAIR，矢状位、冠状位扫描序列为T1WI。

1.3小血管病变评估〔8〕脑小血管病变对脑组织造成的损伤可以在影像学上有表现，采用总体脑小血管病评分来评价患者脑小血管病变整体情况，该评分是头颅核磁共振主要特征评分之和，主要特征包括扩大血管周围间隙(EPVS)、腔隙、脑白质病变(WMH)、脑微出血(CMBs)，小血管病变的总得分0～4分，分值越高提示患者的小血管病变越严重，0分为无、1分为轻度、2分为中度；3分为重度、4分为极重度。主要的评分原则如下：(1)EPVS：中-重度基底节扩大血管周围间隙为1分；②腔隙：腔隙≥1个为1分；③CMBs：微出血灶≥1个为1分；④WMH：早期融合深部脑白质病变或(和)不规则脑室周围白质病变向深部白质延伸为1分。参照2015年“中国脑小血管病的诊治共识〔9〕”对全部患者进行诊断，观察小血管病变发生情况。影像学资料的判读均由医院2名有丰富经验的放射科及神经科医师进行。

1.4END评价方法〔10〕入院72 h内，采用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分基线增加情况评价，若NIHSS基线时增加2分，或NIHSS意识水平得分增加1分，或运动评分增加1分，或有任何新的神经功能缺损发生，即可明确为END。

1.5脑梗死复发判定方法〔11〕参照“缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识”，全部患者既往有脑梗死病史被证实为非进展型脑梗死，在随访期间经核磁共振检查证实出现新的脑梗死病灶者判定为脑梗死复发。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析检验。

2 结 果

2.1老年颅内大动脉狭窄患者脑小血管病变情况 全部121例老年颅内大动脉狭窄患者均伴不同程度的小血管病变，血管病变评分在1～3分，1分者43例(35.54%)；2分者36例(29.75%)；3分者42例(34.71%)。见表1。

表1 不同得分脑小血管病变患者脑小血管病分布情况〔n(%),n=121〕

2.2老年颅内大动脉狭窄患者END及脑梗死复发情况 全部121例老年颅内大动脉狭窄患者END30例，发生率为24.79%，复发脑梗死者26例，复发率为21.49%。

2.3不同小血管病变组END及脑梗死复发率比较 随着老年颅内大动脉狭窄患者小血管病变程度加重，其END、脑梗死复发率均明显升高，其中重度组END〔18例(42.86%)〕、脑梗死复发率〔17例(40.48%)〕最高，其后依次为中度组〔10例(27.78%)、8例(22.22%)〕、轻度组〔2例(4.76%)、1例(2.33%)〕，组间比较差异均有统计学意义(χ2=16.878,18.347,均P<0.001)。

2.4小血管病变对END及脑梗死复发影响的Logistic回归分析结果 将老年颅内大动脉狭窄患者小血管病变作为自变量并赋值(0=轻度病变，1=中重度病变)，分别将患者是否发生END(0=未发生，1=发生)、复发脑梗死(0=未复发，1=复发)作为因变量，Logistic回归分析检验结果显示，中重度小血管病变是老年颅内大动脉狭窄患者END、脑梗死复发的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 小血管病变对END及脑梗死复发影响的Logistic回归分析结果

3 讨 论

颅内大动脉狭窄是常见的血管性损害，随着近几年临床对其治疗的大力研究，患者在接受合理治疗后，缺血性脑梗死复发率虽有明显降低，但仍备受关注。在颅内大动脉狭窄发生发展期间，可同时累及颅内大小血管的慢性病理变化过程，这种大小血管病变的存在也可以诱导弥散性脑缺血性损害的发生，导致早期发生神经功能恶化，进而增加脑梗死复发风险，影响预后〔12〕。脑小血管病变因各种原因影响微动脉、脑内小动脉、毛细血管、小静脉与微静脉造成的一系列影像、临床及病理综合征，以脑微出血、脑白质高信号、腔隙性梗死、扩大的血管周围间隙为主要影像学表现〔13，14〕。研究表明，脑小血管病变可直接对大动脉粥样硬化型脑梗死患者的结局造成影响，且这种影响会随小血管病变程度的加重而增加〔15〕。因颅内大动脉狭窄与脑小血管病变无论在发病机制还是危险因素方面均有一定潜在联系，而大动脉粥样硬化型脑梗死患者又同时存在不同程度脑小血管病变影像学表现，推测二者可能有直接关系，均可能与患者神经功能损伤恶化及脑梗死发生、发展有关〔16〕。此外，脑梗死患者病情的恢复程度受到大脑网络结构完整性的影响，而小血管病变的累积效应会对大脑网络结构完整性产生破坏，进而对脑梗死患者神经功能及预后产生影响〔17，18〕。可见，探究小血管病变对颅内大动脉狭窄患者早期神经功能恶化及脑梗死复发的影响，有助于提高临床对小血管病变危害的认识，可为颅内大动脉狭窄患者脑梗死复发的综合评估、诊治及预后提供依据。本研究结果发现既往有脑梗死史的老年大动脉狭窄患者存在的小血管病变情况不容忽视；临床应重视既往有脑梗死病史的老年大动脉狭窄患者小血管病变早期监测与干预，一旦发现患者存在明显小血管病变时，需及时给予合理的干预，如：血压控制与监测、病灶数量多者告知遵医嘱用药并密切关注患者的认知功能改变、日常康复训练(主要包括个人日常生活能力训练、语言康复练习、适量的运动训练等)，这在一定程度上可以延缓甚至抑制患者早期神经功能的恶化，进而减少脑梗死复发，促进良好预后。因受样本量、研究时间、研究条件等限制，加之既往相关的研究较少，尚无较多循证学证据可作为理论支持，研究仍有局限，结果的真实性与可靠性还需要展开大量的大样本、长时间的研究加以验证。