体表碎裂QRS波预测老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复及治疗结局

蒲艳 潘媛媛 刘娴 郭娴晶

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

急性心肌梗死是冠状动脉急性且持续性缺血或缺氧所致的心肌坏死，可能会并发心律失常、心力衰竭、心肌缺血等严重并发症，其中心肌缺血是常见的并发症之一〔1〕。心电图具有操作简单、价格低廉等优点，目前成为临床诊断急性心肌梗死的重要辅助方式之一，除了常用的病理性Q波及ST段回落等指标外，目前临床认为心电图体表碎裂QRS波(fQRS)可有效反映患者心肌缺血、心肌坏死等情况〔2〕。研究表明，fQRS是心肌细胞受损的重要标志〔2〕，也有研究报道，fQRS是心肌缺血较为敏感的指标〔3〕。目前临床关于fQRS对预测老年急性心肌梗死患者的价值研究较少，尤其在预测老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入(PCI)后冠脉血流恢复及治疗结局的价值方面研究更少，本研究旨在分析fQRS对预测老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复及治疗结局的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年10月至2019年10月贵州省人民医院完成手术治疗及获得随访的100例行PCI的老年急性心肌梗死患者的临床资料，所有患者经冠状动脉造影(CAG)检查确诊，且患者入院后均给予12导联体表心电图检查，根据患者入院后3 d内心电图中有无fQRS分为36例fQRS阳性组及64例fQRS阴性组。fQRS阳性组男20例，女16例；年龄60～78岁，平均(65.47±4.12)岁；体重指数(BMI)19～31 kg/m2，平均(24.36±3.21)kg/m2；其中合并高血压16例，合并血脂异常18例，合并糖尿病14例。fQRS阴性组男36例，女28例；年龄60～77岁，平均(65.23±4.08)岁；BMI 18～32 kg/m2，平均(24.30±3.19)kg/m2；其中合并高血压29例，合并血脂异常32例，合并糖尿病25例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔4〕中急性心肌梗死诊断标准，且CAG检查确诊；②患者及家属对本次资料采集及阅览知情且同意；③临床资料、影像学资料均完整。排除标准：①合并肝、肾等重要脏器病变者；②合并恶性肿瘤者；③非首次急性心肌梗死；④既往存在心肌病、先天性心脏病等；⑤合并免疫系统疾病或血液系统疾病。

1.312导联体表心电图检查 对患者具体情况进行评估，选其坐位或立位，对放置电极处的皮肤进行常规清洁及消毒等操作，采用麦迪克斯心电网络系统作为检测仪器，设置心电图相关参数：电压为10 mm/mV，纸速为25 mm/s，滤波发为0.15～100.00 Hz，依据连接12导联法放置电极后，指导患者记录正常工作、用药、进餐等日常行动。分析患者fQRS情况，fQRS定义为：心电图上，三相或多相波出现在冠状动脉供血区域对应的≥2个以上的导联，其中包括≥1个R波或是在R波、S波上存在的单个或多个切迹。典型fQRS心电图特征为：QRS波时限不到120 ms；病理性Q波可能存在单个或多个切迹；本研究所有fQRS由2位或以上经验丰富临床心内科医师进行判定。fQRS阳性诊断标准：常规12导联心电图中，滤波范围在0.15～100 Hz，走纸速度为25 mm/s，标准电压在10 mm/mV。呈现出三相波或多相波，表现为具有额外的R波，或R波或S波出现顿挫或切迹，其中S波切迹多发生在底部，或出现超过1个R波的不规则QRS波形出现在冠脉供血区域对应的两个或以上连续导联，则判断为fQRS阳性。心肌缺血发作心电图判断标准：非病理性ST段降低剔除后，ST段下降0.1 mV及以上，下移持续时间高于1 min，与下次缺血间隔时间超过1 min计为1次；存在2次发作时间持续1 min以上；存在ST段降低者于原降低基础再次降低0.1 mV及以上，持续时间高于1 min。

1.4CAG检查及冠脉血流恢复评估 患者取仰卧位，常规清洁、消毒，采用Jndkins法进行选择性左、右冠状动脉管径狭窄程度检测，仪器选择西门子血管造影系统，左侧摄取4～5个体位，右侧摄取2～3个体位。保留造影图像进行冠脉心肌梗死溶栓试验(TIMI)评估患者冠脉血流恢复情况，TIMI血流分级：TIMI 0级：无灌注，在闭塞部位及远端无前向血流充盈；TIMI 1级：微量灌注，造影剂可通过闭塞部位，但是无法通过闭塞段远端血管；TIMI 2级：部分灌注，造影剂可通过闭塞段，达到远端血管，但充盈的速度相对较慢；TIMI 3级：完全灌注，血流可快速且完全充盈远端血管；其中将0～1级定义为无复流；2～3级定义为有复流〔5〕。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验；若期望值<5，采用连续校正χ2检验；等级资料采用秩和检验；经正态分布检验，符合正态分布的计量资料采用t检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)值，AUC值>0.90表示诊断性能较高，0.71～0.90表示有一定诊断性，0.50～0.70表示诊断性能较差。

2 结 果

2.1两组PCI后TIMI血流分级情况对比 fQRS阳性组TIMI 0～1级高于fQRS阴性组，TIMI 2～3级低于fQRS波阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PCI后TIMI血流分级情况对比〔n(%)〕

2.2fQRS用于预测老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复的价值 fQRS用于预测老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复的AUC为0.844，预测价值好(95%CI：0.751～0.936)。见图1。

2.3两组PCI后治疗结局对比 fQRS阳性组治疗不良结局发生率高于fQRS阴性组，差异有统计学意义(χ2=29.112,P<0.01)。见表2。

表2 两组患者PCI后治疗结局对比〔n(%)〕

2.4fQRS用于预测老年急性心肌梗死患者PCI后治疗结局的价值 fQRS用于预测老年急性心肌梗死患者PCI后治疗结局的AUC为0.751，预测价值好(95%CI：0.621～0.916)。见图2。

图2 fQRs对老年急性心肌梗死PCI后治疗结局预测的ROC曲线

3 讨 论

急性心肌梗死患者心肌缺血因无法被临床及时诊断及发现，容易发展成为慢性心力衰竭等疾病，对患者生命健康造成严重威胁〔6〕。PCI是目前治疗急性心肌梗死的首选方式之一，但术后仍有部分患者恢复不佳，为准确判断PCI后患者冠脉血流恢复情况，寻求快速、准确的无创检测方式进行评估至关重要〔7〕。现阶段CAG检查成为检查急性心肌梗死的金标准，其可明确血管病变程度、病变范围及四周血管壁情况，进而可有效预测冠脉血流恢复情况，但该检查手段具有一定创伤，且费用较高，操作流程复杂，不适用于基层医院开展，患者接纳度低，故寻求新的诊断方法成为临床研究重点及难点〔8,9〕。

传统的心电图指标如病理性Q波及ST段改变等，在心肌梗死及心肌缺血诊断中起重要作用，但随着早期介入治疗及溶栓等在冠心病治疗中的普及，使得该病的病死率具有明显降低，且预后得到改善〔10,11〕。在给予上述治疗方式的同时，使得Q波性心肌梗死下降，非Q波性及非ST段抬高性心肌梗死例数增加〔2〕。其中心电图中的Q波以往被认为是患者发生透壁性心肌梗死的有效指标，但随早期有效治疗方案的应用，大部分透壁性心肌梗死患者闭塞的冠脉血管通过治疗得到再通，心电图上无法显示出病理性Q波〔12,13〕。因此，fQRS作为心电图领域内的又一等位性Q波样改变，成为近年来临床诊断心肌梗死以及心肌缺血的重要指标之一。TIMI评分是用于描述PCI后冠脉血流恢复程度的重要指标之一，常被临床用于评价心肌梗死范围及预后的重要指标。本研究结果提示，fQRS阳性组PCI术后冠脉血流恢复情况不如fQRS阴性患者，且治疗结局不佳。绘制ROC曲线结果提示fQRS对预测老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复及治疗结局具有一定价值，可为临床提供指导。分析其原因在于，fQRS是一项无创的心电图指标，是一种新型等位性Q波，具有价格低廉、安全方便等优点。临床研究显示，其不但可用于诊断冠心病陈旧性心肌梗死，对冠心病患者的病死率及心血管事件发生率具有一定预测价值〔14〕。fQRS的出现与急性心肌梗死导致的心肌缺血坏死及瘢痕形成有密切关系，故其对预测急性心肌梗死PCI后冠脉血流恢复具有一定价值〔15〕。fQRS不仅是预测心脏疾病远期预后的心电学指标，也可预测缺血及非缺血性疾病患者室性心率失常；此外，fQRS是心肌瘢痕及室壁瘤的重要标志，其在陈旧性心肌梗死诊断中优于病理性Q波，对特殊类型的心肌梗死患者起到重要预测价值〔16,17〕。fQRS不仅是一种新型的反映器质性心脏病是否存在心肌病变的指标，也是一个可提示患者预后情况的重要指标，但其目前仍处于研究阶段，其突出的问题敏感度较高，但特异性不足。临床需展开大样本相关研究对fQRS进一步分析，以提高对器质性心脏病患者的诊断，有效评估其预后情况。

综上，fQRS具有操作简单、费用低廉、容易获取等优点，其对老年急性心肌梗死患者PCI后冠脉血流恢复及治疗结局具有较高的预测价值，可为临床诊治疾病提供重要参考依据。