导管消融术治疗老年持续性房颤远期复发的影响因素

翟立上 蒋奇 王梦非 邵山

(苏州大学附属第三医院心血管内科，江苏 常州 213000)

持续性房颤是心房颤动的一种类型，是指时间超过7 d的心房颤动，可以直接发作，也可以由阵发性房颤反复发作而转变为持续性房颤〔1，2〕。持续性心房颤动在任何年龄均会发病，患者发病后会出现心悸、眩晕及胸部不适等，而长期的心房颤动可导致患者心脏功能逐渐减退，甚至导致患者脑卒中及猝死，显著提高了患者发生各种不良预后的概率，现已成为危害人类健康的主要心血管疾病之一〔3〕。导管消融术是当前临床治疗该疾病的常用方法，适用于大部分心房颤动患者，但部分患者术后仍存在复发现象。且由于持续性房颤的病情程度较阵发性房颤更严重，复发率更高，同时老年持续性房颤患者由于年龄较大，心房病变程度更严重，可进一步增加术后复发率〔4，5〕。本研究旨在探讨导管消融术治疗老年持续性房颤的远期复发状况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年1月至2019年6月在苏州大学附属第三医院行导管消融术治疗的100例老年持续性房颤患者的临床资料。其中男53例，女47例；年龄60～78岁，平均(69.72±2.06)岁；体重指数17～27 kg/m2，平均(21.34±1.18)kg/m2。纳入标准：①经动态心电图等检查确诊为持续性房颤者；②临床及影像学资料完整者；③患者年龄≥60岁。排除标准：①认知功能异常者；②感染性疾病者；③合并肝、肾等重要脏器功能严重损害者；④恶性肿瘤者；⑤器质性心脏病者。

1.2方法 所有患者术后3、6、12、24个月行心电图检查，随访时间3～24个月，平均(13±10)个月，分析所有患者远期复发状况，分为复发组和未复发组。所有患者进行血常规检验，记录血小板计数、血小板分布宽度、白细胞计数，并采用超声心动图测量左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室射血分数、左心房内径。同时，观察并详细记录两组性别、是否合并冠状动脉粥样硬化、是否合并糖尿病、是否合并高血压及房颤持续时间情况。正常范围：左室舒张末期内径36～55 mm、左室收缩末期内径23～40 mm、左心室射血分数50%～75%、左心房内径20～40 mm、血小板计数(100～300)×109/L、血小板分布宽度9%～17%、白细胞计数(4～10)×109/L。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1复发情况 100例经导管消融术治疗老年持续性房颤患者中，远期复发率为39.00%(39/100)。

2.2单因素分析 两组性别、合并冠状动脉粥样硬化、合并糖尿病、合并高血压、左心室舒张末期内径异常、左心室收缩末期内径异常、白细胞计数异常占比差异无统计学意义(P>0.05)；复发组左心室射血分数异常、左心房内径异常、血小板计数异常、血小板分布宽度异常及房颤持续时间时间占比均较未复发组高,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 导管消融术治疗老年持续性房颤远期复发状况的单因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 经Logistic回归分析发现，左心室射血分数异常、左心房内径异常、血小板计数异常、血小板分布宽度异常及房颤持续时间(>1年)为导管消融术治疗老年持续性房颤远期复发的相关影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

3 讨 论

心房颤动是由于各种原因导致心房纤维化从而产生了异常的电活动，临床观察到多种因素均可导致心房颤动的发作，如基因变异、冠心病、高血压、糖尿病及心肌病等，除此之外，过度劳累及长期饮酒等也会诱发心房颤动〔6，7〕。临床将心房颤动分为3种类型，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤，其中持续性房颤会大大提升患者发生脑卒中、心肌梗死及心力衰竭等疾病的概率，从而增加病死率〔8，9〕。

药物方法是临床治疗持续性心房颤动的首选手段，但部分患者经药物治疗效果差，此时应给予手术治疗以促使患者窦性心律恢复，改善患者症状〔10，11〕。导管消融术是一种快捷且微创的介入治疗手术，通过采用高频交流电，利用电极头与组织界面的电热效应，使引起或维持心房颤动的异常结构组织发生凝固型坏死，从而去除心房颤动的病灶组织，最终达到缓解甚至治愈的目的。术中仅对局部的心肌组织造成损伤，3～4 mm直径范围及深度不会对周围正常心肌组织造成破坏，具有创伤小、手术时间快、术后恢复快及安全性高等优点，患者易于接受。但与阵发性房颤患者相比，持续性房颤和永久性房颤患者经导管消融术治疗后的效果相对较差，部分持续性房颤患者术后将发生复发现象，对于老年患者，由于机体各系统功能有所衰退，病情状况更加严重，术后恢复情况也有所降低，进一步提高了复发率，严重影响了患者病情恢复及日常生活〔12〕。因此对导管消融术后可能影响心房颤动复发的因素进行分析，从而预防和采取相应的有效措施对提高患者预后显得尤为重要。本研究结果显示，100例经导管消融术治疗老年持续性房颤患者中，远期复发30例，发生率为39%，经Logistic回归分析发现，左心室射血分数异常、左心房内径异常、血小板计数异常、血小板分布宽度异常及房颤持续时间(≥1年)为导管消融术治疗老年持续性房颤远期复发的相关影响因素。分析出现上述结果的原因可能是由于折返形成的必要条件之一即为心房扩大，当左心房扩大时，左心房内径和左心房容积会随之增大，可导致心房内不同部位出现非均质性电活动，从而诱发或加重心房颤动〔13〕；且发生心房颤动后，左心房收缩功能异常，心房会出现电重构和结构重构现象，可促使左心房进一步增大，最终形成恶性循环，从而大大提升了术后复发率〔14〕。有研究表明，左心房扩大的患者可能已经存在心房的电重构和结构重构，出现心房有效不应期缩短、离散度增加及动作电位传导速度下降等电生理特征，随着病情发展，患者心房将发生纤维化且出现细胞凋亡等组织结构变化，从而有利于心房颤动的发生和维持，说明左心房扩大、左心房内径扩大房颤持续时间为导致心房颤动患者接受导管消融术后远期复发的因素，与本研究结果一致〔15〕。持续性心房颤动患者的心房肌细胞会快速进行收缩及舒张运动，大大提高了血小板的消耗量，使代偿性血小板的数量提升，血小板容积变异度提高，血液促凝物质随之升高导致高凝状态形成，可对持续性心房颤动患者术后复发起到促进作用，同时心房肌内皮细胞由于缺氧而出现损伤，内皮下胶原显露，对凝血系统起到了激活作用，对血小板活化起到了促进作用，从而进一步加重高凝状态，进一步促使疾病于术后复发〔16〕。有研究表明，血小板计数异常能够大量释放炎性因子，对其他细胞起到刺激作用，从而进一步促进炎性因子大量分泌，同时血小板受到损伤后可能会形成血栓，从而进一步造成血小板减少，促使心房颤动术后复发，与本研究结果一致〔4〕。同时有研究表明，射血分数为心室每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，接受导管消融术治疗的心房颤动患者左心房功能已经受损，出现左心房扩大现象，心脏功能减弱，心室射血分数和血液循环降低，故左心室射血分数能够对持续性心房颤动患者术后复发产生较大影响，与本研究结果一致。

但本研究尚存在一定局限性：①本研究入选患者样本量较小，抽样误差可能会对研究结果造成影响；②本研究主要通过患者的临床症状、心电图及动态心电图等检查对术后远期复发状况进行观察，而持续性心房颤动患者接受导管消融术治疗后，无症状心房颤动复发患者数量显著增多，因此，随访手段的局限性可能会将心房颤动的复发率评估过低；③初次接受导管消融术治疗后复发的持续性心房颤动患者中，仅有少数患者进行了第二次手术治疗，但未接受第二次手术治疗患者的复发电生理机制更加难以进行明确。

综上，左心室射血分数、左心房内径、房颤持续时间、血小板计数及分布宽度等均为导管消融术治疗老年持续性房颤远期复发的相关影响因素，临床应积极采取对应的干预措施，进行上游治疗，以控制术后远期复发。