中医辨证治疗外科术后非感染性发热疗效的meta分析

陆丽丹 浦雯绮 张丽萍 顾伟群

【摘 要】  目的 ： 系统评价中医辨证治疗术后非感染性发热的临床疗效，为临床决策提供依据。方法 ： 计算机检索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI，收集运用中医辨证方法治疗外科术后非感染性发热的随机对照研究（RCT），检索时间均从建库至2017年12月，由两名研究人员独立进行文献筛选、资料提取、质量评价，采用Stata软件进行meta分析。结果 ： 共纳入9篇RCT文献，meta分析结果显示：相比西医对症治疗，相比于对照组，中医辨证论治能有效提高治疗外科术后非感染性发热的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，有效提高治疗外科术后非感染性发热的降温幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。结论 ： 中医辨证论治能有效提高治疗外科术后非感染性发热的有效率及降温幅度，但由于纳入文献质量不高，该结论还需要高质量的随机对照研究进一步验证。

【关键词】  中医辨证;外科术后非感染性发热;meta分析

术后发热是外科手术的常见并发症，包括两大类，即感染性发热、非感染性发热。感染性发热的发生具有明确的感染灶，通过针对性的抗感染治疗大部分都可以获得较好的效果。也有研究报告指出，非感染因素导致的术后发热占97%[1];分析其原因主要有患者的手术时间较长、术中有输血、发生组织大面积损伤等[2]。非感染性发热以低热或中等发热为主，高热的几率较少，部分患者有自觉发热症状，但体温测量显示处于正常，并且血象在正常值范围。针对非感染性发热的治疗采用西医治疗疗效往往不佳，并且患者住院时间将延长，增加患者与医生的负担。中医运用辨证论治疗法，对于发热有着较为成熟的经验，据目前研究显示，中医辨证治疗外科术后非感染性发热具有很好的疗效，但这一观点缺乏大样本的系统性评价。基于此，本文作者采用循证医学方法，通过全面检索中医辨证方法治疗外科术后非感染性发热的随机对照研究（RCT）文献，进行客观的系统性评价，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：拟定的纳入标准根据为国际循证医学/Cochrane协作网工作手册：1）研究均为随机对照研究，包括分配隐藏和盲法及其他分组;2）治疗组治疗方案为中医辨证论治;对照组干预措施为西医对症处理，如物理降温;3）治疗对象符合外科术后非感染性发热的诊断标准：①术后体温大于37.5℃，持续4d以上;②术后伤口干燥，无红肿、无明显渗 出;③术后血常规复查显示白细胞总数、中性粒细胞比例正常。排除标准：1）研究缺少对照组，或者对照研究设计存在纰漏、错误，或统计处理方法不当;2）缺少诊断标准、不符合诊断标准;3）文献缺少结局指标;4）回顾性研究、综述、个案报道、经验总结、动物实验、病例复习研究。

1.2 文献来源

通过计算机搜索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI数据库，检索过程严格按照Cochrane手册标准进行，检索 时间设置为建库起始至2017年12月结束，并且在研究报告、综述引文中进行查阅。一旦互联网检索无法获得全文，则采取手工检索进行相关文献的查找。检索者为2名，均分别独自进行文献检索，并逐一查对纳入到本次研究中，若2名检索者之间对纳入存在分歧，则要借助偕行专家确定是否将文献纳入研究，最大程度地减少漏检。

中文检索词为外科术后发热、非感染性发热、中医辨证。

1.3 文献质量评价

文献的质量评价采用Jadad评分量表评价，评价内容有：1）随机化隐藏恰当与否;2）产生的随机序列是否充分;3）对照研究是否采用盲法;4）有无对退出、撤出数目及其理由进行描述。

1.4 观察结局指标

主要结局指标：1）治疗后的总有效率;2）治疗48h患者的体温下降情况。次要结局指标：1）不良反应;2）不良事件。

1.5 统计学方法

Meta分析统计学方法采用Stata 12.0处理。对各个研究结果之间的异质性采取χ2检验，异质性结果显示P<0.1， I2>50%时表示存在异质性，此时应用随机效应模型;当P>0.1，I2<50%时则表示不存在显著异质性，此时应用固定效应模型;采用漏斗图检验潜在的发表偏倚，连续变量、二分类变量分别用加权均数差值（SMD）、率比（RR）作为测量指标。上述结果置信区间CI均为95%。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过首次检索，共检出411篇文献，且所有文献为中文文献。在重复研究被剔除后，剩余文献213篇，然后再对文献摘要进行逐篇细读，将不符合纳入标准的研究剔除，获得文献54篇，再通過浏览全文后将对照研究不符合纳入标准、自身对照文献进行剔除，最终有9篇文献纳入到本次研究中[3-11]（见图1）。9篇文献中具有治疗总有效率的有6篇，另外3篇文献具有48h体温下降幅度结果，纳入文献有8篇未描述不良反应。共有820名患者被纳入，均为确诊为外科术后非感染性发热的患者，治疗组与对照组分别纳入病例为422例、398例。本次研究纳入的文献情况见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

9篇纳入研究的中文文献，治疗组基本病情、基线资料均与对照组相似，表示两组之间具有可比性。9篇文献研究均采用随机分配分组，但随机方法未作出具体描述，无使用盲法的描述，无意向性分析，退出/失访记录未提及有无。对9篇文献质量采用Jadad评分评价。结果见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 6篇文献的总有效率结果 共6篇文献研究报道了治疗组与对照组患者经治疗后的总有效率，治疗组、对照组病例分别共计276例、254例，均为二分类变量。通过χ2检验异质性，显示6项研究结果的总有效率异质性显著（P=0.001，I2=77.1%），为此对其建立随机效应模型，Meta分析结果显示：RR=1.27，95%CI=1.09～1.48，P=0.000。见图2。结果提示，经中医辨证论治治疗的外科术后非感染性发热有效率比对照组显著更高。

2.3.2 48h体温下降幅度 共3项研究报道了48h体温下降幅度结果，治疗组、对照组患者分别共计146例、144例。经χ2检验异质性，结果表明各研究之间的异质性不显著（P=0.472，I2=0.0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果示：[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]，差异有统计学意义（P=0.000）。见图3。结果提示相比于对照组，中医辨证论治能有效提高治疗外科术后非感染性发热的降温幅度。

2.3.3 不良反应 孙国珍[4]研究报道了，整个研究过程无不良反应发生;其余研究均未提及不良反应。

2.3.4 发表偏倚 以上6个研究，绘制成漏斗图如图4所示，漏斗图不对称，存在一定的发表偏倚。

2.3.5 敏感性分析 本次Meta分析所纳入的9篇中文文献大部分为低质量研究，其中分配隐藏方法并未作出详细的描述，无一篇文献有关盲法的描述，因此无法对其进行敏感性分析。

3 讨论

本次Meta分析结果显示，相比于对照组，中医辨证论治能有效提高治疗外科术后非感染性发热的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，能有效提高治疗外科术后非感染性发热的降温幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。

虽然本次Meta分析运用Stata软件进行了各项系统分析，得到了相对客观、可靠的结论，但本次研究仍然存在一定的不足，主要表现在：1）纳入研究的9篇中文文献质量普遍不高，只有个别文献对随机分配方法、随机方案隐藏进行了描述，且大部分的研究对于有无采用盲法研究并未提及，缺少对退出/失访病例的具体表述，并且未开展意向性分析，因此文献研究可能存在着测量、实施以及选择性偏倚，针对这种结果在解释过程中必须要做到慎重;2）各项研究当中对所选择使用的基础药物与計量并未进行统一，并且样本量不大，还缺少长时期的随访，因此所获得的结果、结论证据级别较低;3）纳入Meta分析的研究其设计思路均为“A+B比B”，对照组治疗方案采取的均为单纯西药治疗，治疗组治疗方案则为思美泰联合易善复，缺少与安慰剂疗效的比较，这样的设计方案下，研究结果存在假阳性的可能。

综上，中医辨证论治能有效提高治疗外科术后非感染性发热的有效率，能有效提高治疗外科术后非感染性发热的降温幅度，但是为了中医辨证论治在临床上得以广泛应用，还需要开展更多高质量的前瞻性研究，以及大样本、多中心随机双盲对照研究，同时对不良反应、阴性结果做出规范性的报告，从而明确中医辨证论治的疗效。

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