内镜下行贲门黏膜套扎缩窄术治疗反流性食管炎的临床价值研究

唐帅　兰伟平　唐小华　全红

【摘要】 目的：探討内镜下贲门黏膜套扎缩窄术（PECC）在反流性食管炎（RE）治疗中的应用价值。方法：选取本院2019年1-12月就诊的90例RE患者，按照随机数字表法分为安慰剂组、药物组及内镜组三组，每组各30例。安慰剂组采用安慰剂治疗，药物组采用埃索美拉唑治疗，内镜组采用PECC治疗，所有患者均进行4周的治疗并随访12周，对比三组治疗前后临床症状、食管内pH值及食管黏膜病理学变化情况，并观察三组随访过程中RE的复发率。结果：治疗4周后，三组食管内pH值、食管内压力、GERD-HRQL积分、病理学积分、COX-2及E-cadherin比较，差异均有统计学意义（P<0.05），以内镜组食管内pH值及E-cadherin最高，食管内压力、GERD-HRQL积分、病理学积分及COX-2最低（P<0.05），以安慰剂组食管内pH值及E-cadherin最低，食管内压力、GERD-HRQL积分、病理学积分及COX-2最高（P<0.05）。同时，在12周的随访过程中，手术组复发率低于药物组及安慰剂组（P<0.05），药物组复发率低于安慰剂组（P<0.05）。结论：PECC可有效提高RE的治疗效果并降低患者临床复发率，临床应用效果较为理想。

【关键词】 内镜下行贲门黏膜套扎缩窄术 反流性食管炎 埃索美拉唑镁肠溶片 食管内pH值 复发

Study the Clinical Value of Gastric Cardia Mucosal Constriction under Endoscope in the Treatment of Reflux Esophagitis/TANG Shuai， LAN Weiping， TANG Xiaohua， QUAN Hong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-036

[Abstract] Objective： To investigate the application value of gastric cardia mucosal ligation constriction（PECC） under endoscope in the treatment of reflux esophagitis （RE）. Method： A total of 90 RE patients in our hospital from January to December 2019 were selected， they were randomly divided into three groups， 30 cases in each group. The placebo group was treated with placebo， the drug group was treated with Esomeprazole， and the endoscopic group was treated with PECC. All patients were treated for 4 weeks and followed up for 12 weeks， the Clinical symptoms， intraesophageal pH value and pathological changes of esophageal mucosa before and after treatment in the three groups were compared， and the recurrence rate of RE in the three groups was observed. Result： After 4 weeks of treatment， there were significant differences among the three groups in intraesophageal pH， intraesophageal pressure， gerd-hrql score， pathology score， COX-2 and E-cadherin（P<0.05）. Esophageal pH value and E-cadherin were the highest in the endoscopic group， while intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the lowest （P<0.05）. In the placebo group， intraesophageal pH value and E-cadherin were the lowest， and intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the highest （P<0.05）. In addition， during the 12-week follow-up， the recurrence rate of the endoscopic group was lower than drug group and the placebo group （P<0.05）， and the recurrence rate of drug group was lower than placebo group （P<0.05）. Conclusion： PECC can effectively improve the treatment effect of RE and reduce the clinical recurrence rate of patients， and the clinical application effect is relatively ideal.

[Key words] Endoscopic gastric cardia mucosal ligation Reflux esophagitis Esomeprazole magnesium enteric-coated tablet Intraesophageal pH value Recurrence

First-authors address： The First Peoples Hospital of Shaoguan， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.009

反流性食管炎（RE）是因胃十二指肠内容物反流至食管所导致的消化系统疾病，本病发病率较高，且可并发咽喉炎、哮喘及睡眠呼吸暂停综合征等疾病，对患者的生活质量可造成严重的影响[1-3]。药物治疗为本病最为常用的方法，虽然其可有效缓解RE患者的临床症状，但却存在着易于复发的不足，可对患者的治疗效果造成严重影响[4-6]。而本研究将PECC疗法应用于RE的治疗中，以期有效提高本病的临床治疗效果，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年1-12月就诊的90例RE患者，按照随机数字表法分为安慰剂组、药物组及内镜组三组，每组各30例。安慰剂组患者接受安慰剂药物口服治疗，药物组患者接受埃索美拉唑镁胶囊口服治疗，内镜组患者接受PECC治疗。（1）纳入标准：①存在嗳气、反酸、胃灼热及胸骨后疼痛症状;②符合RE的临床诊断标准，并经胃镜检查证实者[7];③年龄18～70岁;④同意接受PECC治疗者。（2）排除标准：①无法耐受胃镜检查者;②存在PECC治疗禁忌证者;③存在Barrett食管、食管静脉曲张、重度食管裂孔疝及真菌性食管炎者;④合并心脑血管疾病者;⑤存在肝肾功能不全者;⑥对本研究治疗药物过敏或无法耐受者;⑦合并恶性肿瘤者;⑧存在意识不清或精神障碍者;⑨近2周服用抑酸类或影响胃肠动力的药物。患者均签署知情同意书，本研究所应用的治疗方案已经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）安慰剂组患者入组后，给予常规生活指导，包括：调整饮食结构，避免浓茶、巧克力等降低下食管括约肌功能食物的摄入;每餐后不立即卧床，睡前不进食，平卧时床头抬高15°;适当运动，减轻体重等。同时给予埃索美拉唑镁胶囊安慰剂20 mg，1次/d，口服，及多潘立酮片安慰剂治疗，安慰剂成分均为淀粉。（2）药物组患者入组后，同样给予常规生活指导。同时给予埃索美拉唑镁胶囊（生产厂家：重庆莱美药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130095）及多潘立酮片（生产厂家：西安杨森制药有限公司，批准文号：国药准字H10910003）口服治疗，埃索美拉唑镁胶囊为20 mg，1次/d，多潘立酮片10 mg，3次/d。

（3）内镜组患者入组后，在接受常规生活指导的同时，给予PECC治疗。PECC治疗方法：术前需禁食水6 h，术前应用芬酞尼联合丙泊酚静脉麻醉，麻醉成功后，应用GIF-Q260J胃镜图文系统进行电子胃镜检查;将套扎器安置于胃镜前端，置入食管下段，吸引食管与胃部连接近端1 cm处的黏膜及肌层，进行套扎，并将套扎根部两端进行钛夹固定，完成手术。术后禁食水3 d，并口服埃索美拉唑镁胶囊2周，20 mg/d，1次/d。三组观察时间均为4周。

1.3 方法

1.3.1 24 h食管pH值及食管压力测定 分别于患者入组时及完成4周治疗后进行24 h食管pH值监测及食管压力测定，两种检查于同日进行，检查前均需停用所有药物2 d，并禁食水6 h。首先应用连续灌注导管系统对患者的食管压力进行测定，完成测定后，应用24 h食管pH值监测系统进行食管pH值监测，监测过程中将参考电极贴于剑突下皮肤，并将pH监测电极经鼻腔置入下食管括约肌上5 cm处，记录24 h pH值，取24 h平均pH值为观察指标。对比三组治疗前后食管pH值及食管压力间差异。

1.3.2 临床症状情况分析 分别于患者入组及完成4周治疗后，应用GERD-HRQL问卷调查对患者的临床症状进行评价。GERD-HRQL问卷调查表中共含有10个问题，均以0分为无症状，以5分为症状严重，总分0～50分。对比三组治疗前后GERD-HRQL积分差异。

1.3.3 食管病理学指标分析 患者入组及完成4周治疗后，均电子胃镜检查，留取三处食道黏膜组织进行病理学积分、环氧合酶-2（COX-2）及E-钙黏蛋白（E-cadherin）检测。其中病理學积分按《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》中的病理分级计分[8]，以0级为0分，轻度为1分，中度为3分，重度为5分。COX-2及E-cadherin检测均采用免疫组化法进行，积分分为细胞着色及着色细胞比例两部分。细胞着色以未着色为0分，以淡黄色为1分，以黄色为2分，以棕黄色为3分;着色细胞比例以0为0分，1%～29%为1分，30%～69%为2分，70%～100%为3分。三项指标均取3个部位的平均积分为所得积分，对比三组治疗前后病理学积分、COX-2及E-cadherin积分差异。

1.4 随访复发情况分析 所有患者在完成4周治疗后，均进行12周的随访，统计对比所有患者在12周随访时间内RE的复发率。

1.5 统计学处理 统计学分析应用SPSS 20.0软件，计量数据以（x±s）表示，三组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 安慰剂组男19例，女11例;年龄36～63岁，平均（48.09±10.36）岁;RE病程1～7年，平均（3.32±1.13）年;Tylgat分级：0级5例，Ⅰ级12例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。药物组男17例，女13例;年龄35～65岁，平均（48.51±9.15）岁;RE病程1～8年，平均（3.56±1.25）年;Tylgat分级：0级6例，Ⅰ级13例，Ⅱ级10例，Ⅲ级1例。内镜组男20例，女10例;年龄36～65岁，平均（47.66±10.28）岁;RE病程1～7年，平均（3.61±1.09）年;Tylgat分级：0级4例，Ⅰ级15例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。

2.2 三组食道内情况及临床症状比较 治疗4周后，三组食管内pH、食管内压力及GERD-HRQL积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中内镜组食管内pH值最高，食管内压力及GERD-HRQL积分最低;安慰剂组食管内pH值最低，食管内压力及GERD-HRQL积分最高（P<0.05）。见表1。

2.3 食道黏膜组织病理学变化比较 治疗4周后，三组病理学积分、COX-2及E-cadherin比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中内镜组病理学积分及COX-2最低，E-cadherin最高;安慰剂组病理学积分及COX-2最高，E-cadherin最低（P<0.05）。见表2。

2.4 三组随诊复发情况比较 在3个月的随访过程中，安慰剂共有16例复发，复发率为53.33%，药物组共有8例复发，复发率为26.67%，内镜组共有2例复发，复发率为6.67%，三组比较差异有统计学意义（字2=16.010，P<0.05）。同时，手术组复发率低于药物组及安慰剂组（P<0.05），药物组复发率低于安慰剂组（P<0.05）。

3 讨论

RE为临床常见的消化系统疾病之一，本病主要因食管下端括约肌功能降低、胃排空延迟，胃十二指肠内容物反流至食管，导致食管内压力升高及pH值降低，食管黏膜受损所致。近年来临床观察显示，RE可导致患者的食管黏膜组织出现复层鳞状上皮细胞层增生、乳头向上皮腔面延长、固有层内中性粒细胞浸润、鳞状上皮气球样变及糜烂及溃疡等多种病理改变，不仅可使患者的食道黏膜出现充血、水肿、糜烂、溃疡及狭窄等表现，严重者可诱发食管出血、食管狭窄、Barrett食管及食管癌的发生，从而严重危及患者生命安全[9-11]。

目前，在本病的治疗中抑制胃酸分泌及促进胃肠动力为主要治疗原则，且已形成了多种药物治疗方案，而本研究所选用的埃索美拉唑联合多潘立酮为最为常用的治疗方案[12-13]。其中埃索美拉唑为目前临床治疗RE最为有效的药物之一，其可通过降低胃黏膜壁细胞的H+-K+-ATP酶活性，达到抑制胃酸分泌、降低胃内容物pH值的作用，从而达到降低反流入食管的胃内容物对食管黏膜的损伤;而所联合应用的多潘立酮片则可通过促进胃肠蠕动，促进胃部排空，从而降低反流的发生[14-15]。因此本研究将其作为基础药物治疗方案，并以常规生活指导联合安慰剂药物作为安慰剂组，以期更准确地评价PECC在RE治疗中的应用价值。本研究结果显示：虽然接受不同治疗方案的三组食管压力、食管内pH值及GERD-HRQL均较治疗前改善，但以接受PECC的内镜组改善最为明显，而安慰剂组最低，可见PECC治疗可有效改善患者的病情。

同时因RE对患者的食道黏膜组织可出现不同程度的病理损伤，故本研究选取了食管黏膜病理学积分，在细胞增殖蛋白、癌基因蛋白、抑癌基因蛋白等多种基因的诱导及调控中具有重要作用的COX-2及可促进恶性肿瘤发生的E-cadherin作为观察指标[16-19]，对三组治疗前后食道黏膜组织的病理改变情况进行观察。结果同样显示：PECC治疗的内镜下黏膜组织病理学积分比较，仍以内镜组改善明显，安慰剂组改善最低。由此可见，PECC不仅有效改善患者的临床症状，同时也可有效改善患者的食道黏膜组织。此外本研究同时对患者进行为期12周的随访，对患者随访过程中RE的复发率进行分析，结果同样显示，接受PECC治疗后患者的复发率明显降低。

本研究所应用的PECC，其为近年来临床出现的新型治疗手段，其通过在内镜下将套扎器及钛夹固定于局部胃黏膜及肌层，人工形成褶皱，通过增加贲门口的进展度，达到减轻反流的作用[20]。其具有操作简便、创伤小的优势，不仅可有效提高RE的治疗效果，同时也可避免病情的复发，本研究结果初步证实了PECC在RE治疗中的应用价值，临床可予推广应用。

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（收稿日期：2020-03-06） （本文编辑：周亚杰）