1 例晚期乳腺癌患者姑息治疗的用药监护

闵芳芳 胡秀萍

滁州市第一人民医院，安徽 滁州 239000

乳腺癌是严重危害妇女健康的恶性肿瘤，世界上每年约有150 万妇女发生乳腺癌，是我国十大恶性肿瘤之一［1］。由于肿瘤的异质性以及当前诊疗手段的限制，80%以上中晚期患者以姑息治疗为主［2］。本文通过对1 例化疗后Ⅳ度血小板抑制和并发胸腔积液乳腺癌肺、骨转移患者实施全程药学监护，协助医师科学、合理用药，以发挥临床药师的作用。

1 病历资料

患者，女，49 岁。因“左乳癌术后肺、骨转移综合治疗后，气喘1 天”入院，患者16 年前在外院行左乳癌手术，术后行化疗及内分泌治疗（手术情况、术后病理、术后化疗方案及内分泌治疗等具体情况均不详），4 年前在某医院穿刺病理提示复合乳腺癌肺转移，随后发现右上肢骨转移，自诉曾行放化疗，治疗后出现Ⅳ度血小板减少，不定期于外院输注血小板治疗，平时服用硫酸吗啡缓释片120mg q12h，服用后NRS 2 分，有饮水呛咳、饮水后气喘，便秘，小便正常，近期体重明显下降。

入院体检：身高167cm，体重45kg，体表面积：1.48m2，体温 36.4℃，脉搏：108 次/分，呼吸：20 次/分，血压 110/80mmHg，NRS 2 分，精神差，恶液质。卡氏评分为10分。血常规：中性粒细胞比率90.31%；淋巴细胞比率7.22%；血小板11×109/L。肿瘤五项：CA-125 164.7U/mL。血气分析（检验）：pH 值 7.308；全血剩余碱-7mmol/L；二氧化碳总量20mmol/L。心电图：窦性心动过速，右室大，高侧壁异常Q 波。CT：1.右侧额叶可疑低密度影，建议MR 检查。2.右肺门占位。3.两肺炎症。4.两肺多发结节，可能转移。5.右侧胸腔积液，心包积液。6.胸椎及腰椎椎体内异常密度影，可能转移。7.右侧乳腺内结节。8.扫及部分胸腰椎、骶椎、双侧髂骨、左侧股骨头及右侧股骨颈内骨质密度增高影，可能转移。临床诊断为：左乳癌术后肺、骨转移综合治疗后；胸腔积液；化疗后骨髓抑制。

主要治疗过程：给予注射用重组人白介素-111.5mg，输注血小板。CT 提示两肺炎症，胸腔积液，请呼吸科会诊，该患者系社区获得性肺炎建议给予抗感染治疗。遵从会诊建议，给予阿莫西林克拉维酸钾和盐酸左氧氟沙星抗感染治疗，治疗效果不佳后调整为头孢曲松治疗，症状好转。为缓解患者胸闷，征得患者及家属同意后，给以胸腔积液引流，胸腔灌注药物控制胸水。住院期间患者食欲较差，给予醋酸甲地孕酮增强食欲，下肢水肿、给予利尿等对症处理。主要治疗药物见表1。

2 药学监护

2.1 抗感染治疗的药学监护 该患者胸闷，气喘，咳嗽，双肺呼吸音粗，入院血常规：中性粒细胞比率90.31%；淋巴细胞比率7.22%，CT 提示两肺炎症，胸腔积液，治疗上给予阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星联合抗感染。该患者系社区获得性肺炎，根据标准抗菌药物选择建议青霉素类/酶抑制复合物、三代头孢菌素或其美抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类单用或者联合大环内酯类或单用喹诺酮类［3］，临床药师建议予阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星选择其中一种抗生素，未采纳。6 天后患者精神及饮食未好转，考虑感染控制不佳，抗感染升级治疗，给予头孢曲松。头孢曲松治疗10 天后复查胸片，提示两肺炎症有所吸收，无咳嗽咳痰，复查血常规：白细胞4.04×109g/L，中性粒细胞比率71.06×109g/L，感染得到控制，给予停用抗生素。

患者入院时急查血常规提示为IV 度血小板抑制，而白细胞和粒细胞正常，1 月24 日至2 月10 日先后给予阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星、头孢曲松抗感染治疗，盐酸氨溴索祛痰，硫酸吗啡缓释片镇痛，白介素-11 升血小板，通过阅读说明书和查阅文献均未提及盐酸氨溴索、硫酸吗啡缓释片和白介素-11 有降低白细胞和粒细胞的不良反应，而左氧氟沙星说明书虽未提及，但有文献报道左氧氟沙星注射液导致白细胞和中性粒细胞减少［4-5］。而阿莫西林克拉维酸钾说明书提及可导致罕见可逆性的白血球减少症（包括中性白细胞减少或粒细胞缺乏症），头孢曲松说明书提及有白细胞减少和粒细胞减少的不良反应，且两药可导致白细胞减少和粒细胞减少的不良反应均有文献报道［6-7］。通过表2 和图1 可知患者白细胞和粒细胞在2 月10 日血常规检查相比2 月6 日下降幅度较大，而2 月16 日白细胞降为 3.24×109/L，粒细胞降为 2.04×109/L，2 月 22 日白细胞降为3.02×109/L，中性粒细胞降为1.48×109/L，根据抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO 标准）为Ⅱ度白细胞和粒细胞减少，综上可知，莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星、头孢曲松均可能导致白细胞和粒细胞减少，而结合表1 和表2 用药时间和粒细胞下降时间看，为头孢曲松的所致的可能性更大。2 月22日给予重组人粒细胞刺激因子治疗3 天后，复查血常规粒细胞和白细胞恢复正常。

表1 主要治疗药物经过

2.2 骨髓抑制的药学监护 患者四年前在外院行放、化疗等治疗后，出现Ⅳ度血小板减少，之后不定期输注血小板治疗，患者入院血小板值为11×109/L，给予重组人白介素-11 皮下注射，白介素-11 能促进造血干细胞以及巨噬祖细胞的增殖，并且诱导巨噬细胞成熟，从而升高血小板数量，白介素-11 临床主要的副作用是水潴留。另外可见患者心律不齐，血红细胞压积，总钠水平和T3、T4 水平降低，淋巴细胞计数和白蛋白水平降低，血浆容量水平增加，停药后均可恢复正常［8］。患者血小板计数小于20×109/L，给予输血小板治疗后，患者血小板最高值129×109/L，输血治疗几天后即下降，定期输血治疗，临床药师向患者家属说明患者血小板低可能出现自发性出血危险，活动时应动作轻柔。患者抗感染治疗后出现白细胞和粒细胞下降，考虑为头孢曲松所引起不良反应，重组人粒细胞刺激因子使用3天后好转。告知患者重组人粒细胞刺激因子使用后可能会出现肌肉、骨骼酸痛等不良反应，停药后症状就可缓解［9］，若疼痛难以耐受可告知医生给予止痛。患者住院期间血常规检查见表2 和图1。

2.3 恶性胸腔积液治疗的药学监护 患者入院时胸闷、气喘、呼吸困难，急查胸部CT 右侧胸腔积液，心包积液，通过查阅文献，控制胸腹腔积液除了胸腔置管引流，有热灌注治疗，内置式胸腔持续引流，腔内注射化疗药物、生物免疫治疗药物、滑石粉、中药等［10］。

表2 患者住院期间血常规检查（×109/L）

图1 患者住院期间血常规检查

恶性胸腔积液常需反复穿刺抽液，但蛋白大量丧失且无法有效控制病情，易复发，预后极差。复方苦参注射液胸腔内注射治疗恶性胸腔积液疗效好，可改善患者生活质量，不良反应少，患者易耐受［11］。为控制胸水，患者于2 月11 日给予复方苦参注射液30mL 胸腔灌注，一周后引流胸水量未见减少。白介素-2 是一种无细胞毒性的生物免疫调节剂，已广泛应用于腔内注射治疗恶性胸腔积液，适宜体质较弱、有大量胸腔积液而不能进行全身化疗的中晚期癌症患者［12］，患者于3月8 日和3 月15 日给予重组人白介素-2+地塞米松磷酸钠胸腔灌注，胸水依然控制不佳，且为血性胸水，患者常感胸闷、气喘，超声诊断胸腔积液，因患者为肿瘤终末期，病情较重，无法耐受铂类药物灌注，遂决定3 月23 日给予榄香烯小剂量胸腔灌注，因患者血小板偏低，榄香烯说明书为低血小板患者慎用，胸、腹腔内注药后出现的剧烈疼痛均在近期或首次给药后发生。部分患者疼痛剧［13］。因此胸腔灌注后应密切关注患者状况。榄香烯灌注前给予吗啡注射液10mg 皮下注射，后给予利多卡因10mL 和地塞米松5mL 胸腔灌注，嘱托患者变换体位，30 分钟后给予榄香烯注射液0.2g胸腔灌注，关闭引流管，并变换体位，此次用药未发生不良反应，3 月28 日继续胸腔引流，胸水量较前减少，3 月29 日榄香烯加量至0.6g（余处理同前），此次用药后患者出现剧烈疼痛，吗啡片镇痛处理，后胸水（胸水量变少且为黄色液体）评估治疗有效，考虑3 月29 日榄香烯用量较大患者出现剧烈疼痛，4 月5 日再次给予榄香烯减量为0.4g，患者灌注后未出现疼痛，4 月11日仅引流出少量黄色液体，胸腔积液基本控制给予拔管。

3 讨论

该患者为晚期乳腺癌肺、骨转移合并胸腔积液，入院时卡氏评分仅为10 分。经过抗感染治疗、升白细胞和升血小板、规范止痛、控制胸水、利尿、营养支持，减轻患者痛苦，延长生存期。在胸水控制过程中，先使用中药苦参注射液，再使用白介素-11 均无效，最后腹腔灌注三次榄香烯乳胸水得到控制。

值得一提的是，榄香烯说明书提到对血小板减少症，或有进行性出血倾向者应慎用，患者一直血小板Ⅳ度抑制，榄香烯用药前检查为17×109/L，且用升血小板药无法升高，榄香烯腹腔灌注期间4 月4 日和4 月28 日两次检测血小板分别为 52×109/L 和 41×109/L，而4 月14 日复查血小板再次降为29×109/L，且期间未进行输血和升血小板药治疗，对于此例血小板短期升高可能和使用榄香烯有关，虽然大量文献报道均是榄香烯抗血小板聚集，减低血小板的不良反应，但此例中榄香烯可能升高血小板的作用依然值得关注。

临床药师全程参与用药治疗过程，努力实现药师在合理选择药物、加强不良反应监测和患者沟通，提高其用药依从性反面发挥一定的作用［14］。临床药师通过参与临床用药，学习临床知识，利用自身药学专业知识，协助医生科学、合理使用药物，监测药品不良反应，让患者用药更安全、有效。