健康管理在老年慢性病患者中的应用效果

陈娟 张燕

1.甘肃省人民政府办公厅医务所，甘肃 兰州 730030；2.兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心，甘肃 兰州 730030

当前，慢性病已经成为威胁我国人民健康的最大公共卫生问题，2017 年统计报告数据显示，慢性病导致的死亡占总体死亡的86.6%且仍有上升趋势，现已超过87%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，慢性病已经成为威胁我国人民健康最大的公共卫生问题，是因病致贫、返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题［1］。科学预防、有效管理，提高老年患者医疗服务质量，保障医疗安全，迫切需要对老年慢性病患者建立慢性病健康管理和连续医疗服务体系。本研究探讨健康管理在老年慢性病患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 选择某机关2016 年10 月60 岁及以上且患有一种及以上慢性病/慢性病前期者338 例，其中男性 235 例，女性 103 例。年龄 60～93 岁，平均（74.7±8.75）岁，体重 49～78kg，平均（63.52±7.61）kg。按照健康管理干预时间分为干预前（2016 年10 月至2017 年10月）和干预后（2018 年 10 月至 2019 年 10 月）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①2016 年10 月达到60 岁及以上者。②有一种及以上慢性病/慢性病前期的患者。③所有患者均知情同意。排除标准：①生活完全不能自理者。②患有精神疾病、认知障碍及痴呆患者。③终末期及期间死亡者。

1.3 研究方法 健康管理干预前：对老年常见病、多发病的诊疗提供基层老年医疗服务，慢性病管理主要以每年定期健康体检并按照综合医院处方随诊，随访服务以面对面式的健康宣教和自我管理为主。健康管理干预：从医疗细节的优化和个人健康资料的完善着手，通过个性化干预指导方案进行慢性病健康管理。

1.3.1 健康信息的收集管理。收集方式：①依托2017年老干部信息化平台建设工作，全覆盖收集个人健康状况自我评估信息；②收集历年健康体检资料；③门诊干预治疗、定期随访资料的补充完善。健康信息的管理方式：①专人专机维护，按程序报备；②妥善保管信息，按级别授权使用；③保护个人隐私，保障信息安全。

1.3.2 健康风险的预测评估。①数据分析：汇总分析年度健康体检数据资料和信息采集的自我评估资料，将慢性病的主要危险因素纳入筛查指标，对慢性病前期患者早发现，及时采用以非药物治疗为主的干预措施，并保持定期的跟踪随访；对慢性病患者依据综合医院的治疗方案作为指南，按照“以健康为中心”的诊疗模式从患者全身综合考虑，提供治小病、管慢病、转大病的基层医疗服务。②综合评估：参照2017 年中华医学会推出的《老年综合评估技术应用中国专家共识》［2］，2018 年中国老年保健医学研究会提出的《医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范（试行）》［3］等，通过平时面对面问诊和定期随访取得资料，对慢性病/慢性病前期者的机体功能、生活能力、心理状态等整体状况进行综合评估，在关注慢性病进展程度的基础上加强对老年综合征的筛查。

1.3.3 监测管理的策略。①将基本信息资料、历年体检资料、门诊干预治疗方案、定期随访资料汇总整编，建立并逐步完善个人健康档案及评估报告，提出慢性病管理的建议措施，最终完成慢性病防控全覆盖及慢性病健康事件的监测管理。②搭建信息化平台。在建立完善的政务短信服务平台的基础上，进一步通过老同志微信群和老干部局搭建的夕阳风采APP 平台分组管理。③省保健局和综合医院的长期良好指导关系。以疾病康复为目标的健康协同管理，具体执行综合医院专科医生对患者做出的个体化干预，既让综合医院好的资源下沉到基层，也实现了基层信息共享。

1.3.4 个性化干预。①充分告知患者预测评估的个体健康风险和有关慢性病各种医疗决定的利弊，确保患者充分理解。②充分考虑方案的可行性，建立“以患者为中心”的系统管理理念。对于多种慢性病共存患者，依据各个专科医疗决定和病情发展结合患者的合理意愿制定个体化治疗方案，做到根据病情发展随时调整医疗决策。③综合评估慢性病干预获益时间，合理选择最佳管理方案。④重视心理干预。及时疏导患者正确认识慢性病，养成良好的心理和身体健康行为习惯等。

1.3.5 互助组群协同管理。①运动互助小组：根据医生的建议按照自愿原则成立运动互助小组，每组人数控制在20~30 人左右，医生加入组群加强宣讲指导，组员之间持续督促和伙伴式陪同，达到长期坚持锻炼的效果。医生对各个小组的分组建议主要依据：健步快走组和健美操组主要针对糖尿病伴其他慢性疾病、轻中度心血管疾病人群；太极拳组和散步慢走组主要针对慢性阻塞性肺气肿、中重度心血管疾病或骨关节炎人群；老年泳协主要针对患骨关节炎的游泳爱好者等。②网络宣讲互助小组：按照慢性病主要病种不同进行筛选，利用信息化平台及微信群开展系列健康教育课程，教给患者自我管理所需的知识、技能、信心及与医生沟通的技巧并进行生活行为方式、膳食习惯等方面的宣讲活动，老年人自由选择适合自己的小组参与活动。③自我管理互助小组：患者采用自发自愿组团的方式，选取组长定期自由开展活动，主要依靠患者互助解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

1.3.6 定期家庭随访服务。通过定期主动随访收集患者生活方式及行为危险因素改善情况资料，并随时调整诊治管理方案。在传统的面对面式交流的基础上按照每三个月一次分批轮流主动随访，利用电话、微信、夕阳风采APP 等信息化方式定期开展家庭随访服务以加强对个体的监控管理。

1.4 观察与评价指标 比较干预前后规范管理率、健康知识知晓率、健康生活质量、随访次数、医疗服务依存性、医疗服务满意度六项慢性病群体管理水平效果评价指标和体质指数（BMI）、血压、血脂、空腹血糖、血尿酸五项慢性病临床辅助检测指标达标率的变化情况，分析慢性病健康管理在老年人中的应用效果。慢性病群体管理水平效果评价通过问卷调查的方式取得，慢性病临床辅助检测指标由历年体检统计数据和日常门诊资料获得。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0 统计学软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后管理水平效果评价指标的比较 干预后规范管理率、健康知识知晓率、随访次数、医疗服务依存性、医疗服务满意度及健康生活质量均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 干预前后临床辅助检测指标达标率的比较 干预后BMI、血压、血脂、空腹血糖、血尿酸5 项慢性病检测指标达标率上均优于干预前（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

目前，人口老龄化已经成为广泛关注的社会问题。2018 年国家统计局数据显示，我国60 岁以上老年人口已经突破2.4 亿，占总人口17.3%，预计到2040 年，每3 位中就有1 位60 岁以上老人［4］。本研究的老年人群中70 岁及以上者占总数的46.50%，慢性病/慢性病前期患者占机关60 岁以上人群的87.10%。随着年龄的增加，慢性疾病增多，机体各项功能衰退，认知功能和活动能力下降，对医疗服务的快捷性和方便性有着更高的要求。老年患者对新环境适应能力差，在熟悉环境中开展慢性病管理等基本医疗服务有其优势。

表1 两组管理水平效果评价（n=338，%）

表2 两组临床辅助检测指标达标率对比（n=338，%）

全面系统收集健康信息，准确了解老年群体的健康状况是老年人慢性病健康管理和预测评估的基石，我们在首次收集健康信息后，进一步通过再随访、再收集、再调整的方式完善资料，实现对个人健康状况的长期跟踪。在健康预测评估方面，除了评估老年慢性疾病的进展程度，针对老年人生理心理、认知情绪及社会适应情况，我们加强了对老年人睡眠状况、心理疾患、视力听力、骨质疏松等功能状态下降引起的一系列临床症状的评估和诊疗，准确为老年人制定科学合理的综合性、连续性医疗计划和干预措施，维持老年人的功能状态、生活质量和对医疗服务的满意度和依存性，逐步实现“首诊在基层”的工作目标。

老年人易患多种代谢性疾病和心血管疾病，多重用药问题比较严重。338 例均患有3 种及以上疾病，且主要为循环系统疾病（69.90%）和代谢性疾病（46.63%），50.00%以上同时使用3 种及以上药物。老年人不良反应出现的概率明显高于年轻人［5］，老年人出现多种慢性疾病共存的情况时，如果都按各自疾病的专科指南指导临床实践，患者可能会同时接受多种药物和/或非药物治疗措施，这些药物与药物之间的相互作用、药物与疾病之间的相互作用必将导致患者的最终疗效更差、预后更差、不良反应更多［6］。综合医院各个专科根据临床指南制定各自疾病的医疗决定时，是“以疾病为中心”的还原论诊疗观念为主，侧重对疾病的诊治往往忽略对老年人的整体功能状态的关注。我们逐步建立“以患者为中心”的系统管理理念，采用连续的、个体化的诊治模式对患者进行慢性病的管理。在执行综合医院各种医疗决定时如果老年患者出现多重用药、治疗矛盾、疗效不佳、不良反应增多，或是虽然可以长期获益但是短期可能出现不良反应的药物应用时，尊重慢性病患者的合理意愿，摒弃无法获益的不合理意愿，同时综合考虑老年慢性病患者的预期寿命、功能状态、生活质量、治疗获益、风险预后等各种因素适当调整医疗决策。我们根据美国老年医学会针对老年慢性病共病患者制定的临床管理指导原则［7，8］完善慢性病诊疗服务：①考虑患者意愿：在患者完全知情的情况下将患者的意愿加入到医疗决策中；②评估证据的可靠性：充分认识各个专科医疗决定的局限性，合理解读疾病防治指南，适时调整医疗决策；③考虑预后：综合考虑慢性病患者的治疗获益、用药风险和临床预后等因素；④临床操作可行性：制定临床方案时综合考虑治疗的复杂性与可行性；⑤优化临床干预和管理方案：选择获益大、风险小、能最大程度改善生活质量的干预手段，确保患者治疗利益的最大化。

互助群组协同管理的相互监督和督促可以促进老年人持续坚持，提高锻炼及宣讲效果。运动小组通过定期向医生和队友反馈健步走的步数来督促其坚持锻炼。传统的健康宣教和管理模式以面对面交流为主，易受到时间和空间的限制，且信息传播和反馈效率低，不适合医务人员与大量老年慢性病群体长期联系。网络宣讲互助小组是医疗社交网络平台为增进同病患者间交流所采用的一种形式［9］，在面对面健康宣教的基础上加强膳食习惯和生活行为方式的网络宣讲，讨论制定个体化营养处方、个体化心理干预处方等，从而控制慢性病相关指标，提高慢性病患者生活质量和对治疗的依存性，使老年人达到对健康生活方式知、信、行的统一。慢性病的长期性和不可治愈性突显自我管理的重要性，互助群组、网络宣讲、定期主动随访等方式都有利于老年慢性病群体主动寻求基层医生的帮助、主动记录监测项目数据、细心观察用药效果并与医务人员一起选择药物。

健康生活质量是慢性病群体管理水平重要的效果评价指标，它从多个维度反映个体整体健康水平，主要涵盖躯体、情感和社会方面的功能。通过全面收集个人健康信息资料，汇总分析体检数据资料和日常门诊取得资料、积极主动的家庭随访，着重从医疗细节的改进、优化着手，调整制定适合的个性化干预指导方案，并通过互助组群协同管理和定期家庭随访服务等的慢性病健康管理方式针对固定人群开展慢性病的长期监测和综合防控诊治以控制慢性病，使得老年人慢性病规范管理率、慢性病指标达标率、医疗服务满意度明显提高，满足老年人多样化、多层次的健康需求，提高老年人健康生活质量，让老年人更有获得感、幸福感、安全感。