ALK 阳性大B 细胞淋巴瘤临床病理特征与鉴别诊断分析

李晓琴 何欣 康雅琼 罗雁 宋丽娟 李婷玉 王登科 李晓梅 刘芳 张小芸

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

间变性淋巴瘤激酶阳性大B 细胞淋巴瘤（anaplastic lymphoma kinase-positive large B-cell lymphoma，ALK+LBCL）是一种罕见并具特征性形态学、免疫组化和遗传学特征的淋巴瘤。1997 年 Delsol 等［1］首次报道，目前国内外报道100 余例［2］。本文回顾性分析我院诊断1 例ALK+LBCL 患者临床病理资料并分析相关文献，探讨其发病原因、临床病理学特征、免疫表型、分子遗传学及鉴别诊断，以提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者男性，31 岁，因“双侧颈部多发肿物1 年余”收住入院。患者于1 年前无明显诱因发现右侧下颌区“拇指”大小肿物，肿物无疼痛并未给予治疗，自行消退。于1 月前再次发现左颌下区多发肿物，局部压痛（+），且逐渐增大。查体：左侧下颌至颈部中下段可触及多个质韧结节，大小约2~3cm，质中，活动度尚可，与周围组织界限清楚，有融合迹象。手术完整切除左侧下颌区肿块。术后病理诊断ALK+LBCL，临床分期ⅢA期，辅以化疗，随访13 个月，患者病情稳定。

1.2 方法 手术切除肿块经10%中性福尔马林固定，多切面取材，常规脱水，石蜡包埋，HE 染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision 两步法染色，一抗，LCA、CD38、CD138、Mum-1、EMA、BcL-2、ALK、CD10、Oct-2、Bob-1、lambda、CD20、Pax-5、CD79a、CD3、CD2、Bcl-6、CD34、CD43、CD7、CD8、CD4、CD30、CD56 和 kappa 均购自迈新公司，显色试剂盒及二抗均购自罗氏公司。

1.3 FISH 检测 采用ALK 断裂基因和EML4-ALK融合基因检测、BCL2 融合基因、Bcl-6 和 C-myc 分离基因检测，试剂盒均购自广州安必平公司。

1.4 EBER 检测 采用原位杂交反义探针的Epstein-Barr 病毒（EBV）编码的 RNA（EBER）。

2 结果

2.1 眼观 左侧下颌区淋巴结多枚，直径1.2～2.4cm，表面呈多结节状，似有包膜，切面灰白、灰褐，质稍韧。

2.2 镜检 正常淋巴结结构破坏，瘤细胞弥漫/窦内生长，呈巢片状或黏附性生长（图1），肿瘤细胞中等偏大，由较一致的免疫母细胞样细胞/浆细胞样细胞组成（图2）；免疫母细胞样细胞核大圆形，核膜清晰，染色质凝集，呈细颗粒状，具有明显单一中位大核仁，胞质丰富，嗜碱性/嗜双色性；浆母细胞体积较大，核大、居中或偏位，染色质呈细颗粒状、疏松，核仁明显，胞质嗜碱性，部分嗜双色；可见不典型的多核瘤巨细胞。

2.3 免疫表型 ALK 表达胞浆内颗粒状阳性（图3），且肿瘤细胞 LCA、CD138（图 4）、上皮膜抗原（EMA）、Mum-1、Oct-2、Bob-1 和 lambda 表达水平较高，Ki-67增殖指数也较高；相反，肿瘤细胞B 细胞标志物CD20（图 3）、Pax-5 和 CD79a 表达呈阴性。此外，对 CD3、CD2、Bcl-6、CD34、CD43、CD7、CD8、CD4、CD30、CD56和kappa 的检测均为阴性。

2.4 FISH 法结果 发现ALK（图5）基因断裂和EML4-ALK（图 6）融合基因，BcL2 融合基因、BcL-6 分离基因和C-myc 分离基因均阴性；EBER 检测阴性。

图 1 HE 染色

图2 HE 染色

图3 免疫组化染色（EnVision 法）

2.5 病理诊断 ALK 阳性大B 细胞淋巴瘤。

3 讨论

图4 免疫组化染色（EnVision 法）

图5 基因检测（FISH 法）

图6 基因检测（FISH 法）

ALK+LBCL 是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）罕见的侵袭性亚型，具有特征性的ALK 重排和蛋白表达，染色体易位t（2；17）（p23；q23）是本病最常见的细胞遗传学异常，该易位导致CLTC（clathrin）和ALK 基因融合。ALK+LBCL 最初是由Delsol 等人于1997 年根据7 例病例报道，并于2008 年被WHO 正式定义为一种新的淋巴瘤亚型。

3.1 发病原因 ALK+LBCL 的发病机制尚不清楚。多项研究表明ALK 融合基因在ALK+LBCL 发病机制中起着重要作用，ALK 重排产生具有组成型酪氨酸激酶活性的融合蛋白，如CLTC-ALK、NPM1-ALK、SQSTM1-ALK 或SEC31A-ALK 等，该蛋白激活多个下游途径，其中之一是STAT3 信号的激活。Valera A［3］等发现STAT3 在ALK+LBCL 病例中高度磷酸化，表明该途径可能在这些淋巴瘤的发病机制中起重要作用。此外STAT3 还调控许多参与肿瘤细胞增殖的蛋白，包括MYC，并认为持续激活STAT3 可能是促进MYC 在该肿瘤中表达的另一种机制［3］。也有学者［4］认为 ALK 嵌合蛋白可独立于配体结合而诱导ALK 酪氨酸激酶的激活，随后激活下游信号蛋白，最终导致淋巴瘤形成。

3.2 临床表现 此病发生于任何年龄，平均年龄和中位年龄分别为38.4 岁和35 岁［4］，文献报道中青年男性好发（男女比为3.5∶1）。病变主要累及颈部和纵隔淋巴结，但也可累及结外其他部位，包括卵巢、鼻咽、胃肠道、舌、脑、肝、骨、脾等；该肿瘤占弥漫大B 细胞淋巴瘤＜1%［5］，发现时多为晚期，是一种侵袭性疾病，病程进展快，预后较差，大多数患者在两年内死亡，五年总生存率（OS）为34%，中位生存期为1.83 年；在Ⅲ/Ⅳ期患者中，5 年OS 仅为8%。但Ⅰ/Ⅱ期患者的总生存率明显提高，分别为76%和66%［4］。虽然多数患者表现为进展期（Ⅲ或Ⅳ期），但很少累及骨髓。本例为男性患者（进展期），年龄31 岁，原发左颌下区淋巴结，未侵犯骨髓，患者年龄、性别、病变部位、临床分期、发病情况等均与文献报道相似。

3.3 病理组织学特点 该例正常淋巴结结构破坏，瘤细胞弥漫/窦内生长，呈巢、片状或黏附性生长，肿瘤细胞中等偏大，由较一致的免疫母细胞样细胞/浆细胞样细胞组成，免疫母细胞样细胞核大圆形，核膜清晰，染色质凝集，呈细颗粒状，具有明显单一中位大核仁，胞质丰富，嗜碱性/嗜双色性；浆母细胞体积大，核大、居中或偏位，染色质呈细颗粒状、疏松，核仁明显，胞质嗜碱性或嗜双色性；可见不典型的多核瘤巨细胞。因该肿瘤呈巢状、窦性分布，且缺乏T 细胞和大多数B 细胞标志物的表达，有时与转移性癌难以分辨，易混淆，特别是EMA、CK 阳性，更易造成误诊。

该肿瘤具有独特免疫组化表型特征，通常缺乏B细胞 CD20、Pax5、CD79α 及 T 细胞 CD3 和 CD5 的表达，但至少表达一种终末B 细胞分化标记，如CD138、CD38 和 Ig（通常为 IgA，偶见 IgG），或表达 MUM1 以及 Oct-1、Bob-1，有时也可表达 CD4 和 CD57，此外，肿瘤细胞中上皮膜抗原（EMA）和CK 也可出现不同程度表达，ALK 呈强阳性。值得注意的是，该肿瘤细胞ALK呈颗粒状细胞质染色（GCS）模式，这与间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的胞质和/或核模式特征不同。有文献报道，BOB1 和OCT2 是识别 ALK+LBCL 非常敏感的标记物，几乎所有ALK+LBCL 中BOB1 和OCT2 均为阳性［4］。此外文献报道显示，ALK+LBCL 未发现 EB 病毒感染［6］，且肿瘤细胞Ki-67 有较高的增殖指数。

ALK 是一种酪氨酸激酶受体，属于胰岛素受体超家族。ALK 基因位于2p23 号染色体上，正常情况下，ALK 在淋巴样细胞中不表达。研究表明ALK+LBCL 中最常见的细胞遗传学异常是染色体易位t（2；17）（p23；q23），这导致 2p23 染色体处的ALK 基因与 17q23 处的网格蛋白基因（CLTC）融合［7］。由于CLTC 编码参与胞吞活性的被膜囊泡蛋白，携带CLTC-ALK 易位的淋巴瘤细胞表现出独特的细胞质颗粒状ALK 染色模式。本次报道与多数文献报道一致，为颗粒状胞质染色。少数病例胞核和胞质着色，与t（2；5）（p23；q35）染色体易位形成NPM-ALK 融合基因相关，呈现出间变大细胞淋巴瘤的遗传学特点。但是ALK 蛋白染色方式与染色体易位不具有绝对相关性，Lee 等［8］研究发现1 例ALK+LBCL 患者 5’-ALK 基因缺失，提示 ALK 基因可能涉及不同类型的细胞遗传学异常；也有学者发现［9］，伴有CLTC-ALK 融合基因的ALK+LBCL 可以仅出现胞质染色，提示可能存在新的未知的ALK 染色体易位模式。此外，NPM1-ALK 和 SQSTM1-ALK、SEC31AALK、ALK 基因 3’端插入到 4 号染色体 q22-24 之间，也已在ALK+LBCL 中描述。

由于ALK 阳性的LBCL 较ALK 阴性的DLBCL更具侵袭性，且与常规治疗相比预后较差，因此研究人员一直在寻找治疗这种疾病的新方法；Cerchietti 等［10］首次建立了CLTC-ALK 阳性的LBCL 细胞系和移植瘤小鼠。在小鼠体内的研究表明，CLTC-ALK 阳性的B细胞淋巴瘤对ALK 抑制剂反应良好。随后Sara Redaelli又报道了11 例ALK 阳性淋巴瘤患者对细胞毒治疗［11］产生了耐药性，并推荐用250 mg 克唑替尼来治疗ALK+LBCL。Wass 等［12］报道了一例克唑替尼治疗原发性难治性ALK+LBCL 病例，患者PR 恢原，但由于克唑替尼耐药性，病情迅速复发。虽然患者缓解时间较短，但克唑替尼对ALK+LBCL 仍有一定疗效，为进一步的临床治疗研究提供了依据。相继Sakamoto 等［6］也报道了ALK+LBCL 伴 EML4-ALK 融合基因，并将 ALK 染色分为胞质着色和非胞质着色，研究发现非胞质着色与总生存期较差密切相关，并认为与患者年龄和临床分期差异更显著，由此可见ALK 蛋白表达与ALK 融合基因相关。由于ALK+LBCL 患者存在ALK 易位和融合，尤其是伴EML4-ALK 融合基因，因此小分子ALK 抑制物克唑替尼，将为ALK+LBCL 患者提供新的治疗方向。

本例ALK+LBCL 经FISH 检测发现其存在ALK染色体易位基因，并存在EML4-ALK 融合基因，结合ALK 蛋白表达为典型的胞质内颗粒状染色，提示可能携带t（2；17）（p23；q23）/CLTC-ALK。同时对该例也进行了BcL2 融合基因、Bcl-6 和C-myc 分离基因的检测，均阴性；本例结合典型的免疫表型、ALK 断裂基因和EML4-ALK 融合基因的FISH 检测，较易确诊。

3.4 鉴别诊断 （1）ALK+的间变性大细胞淋巴瘤：均可出现肿瘤细胞大，胞质丰富，核仁明显，呈浆母细胞样及窦性生长的方式。尤其裸细胞型ALCL 也可出现T、B 细胞抗原的丢失，故极易误诊。但ALCL 通常CD30强阳性，ALK 蛋白多呈胞核和胞质着色，并表达细胞毒颗粒蛋白，有助于鉴别。（2）浆母细胞性淋巴瘤大部分发生在HIV 感染患者的口腔，与免疫缺陷有关，1/3 病例发生在口腔以外的部位，73%EBV 检测阳性，但ALK阴性，易于鉴别。（3）原发渗出性淋巴瘤和HHV8+大B细胞淋巴瘤几乎只发生在HIV+的患者中，且肿瘤细胞通常CD45、CD30 阳性，且临床表现具有特征性，在大多数病例中发现EBV 感染，且ALK 阴性；而ALK+LBCL 发生在免疫功能正常的患者中，与EBV 或HHV8感染无关，故易于鉴别。（4）浆母细胞型的浆细胞瘤与ALK+LBCL 相比，该病变在淋巴结内很少发生，且ALK阴性，可鉴别。（5）DLBCL，NOS（免疫母细胞变型）强表达 B 细胞标记（CD20、CD79a 和PAX5），不表达 ALK，易于鉴别。（6）转移性癌：该肿瘤细胞可呈巢、团状分布，核仁明显，且免疫组化EMA 常常阳性，故易误诊为转移癌，但其一般不表达ALK，可鉴别。（7）上皮样恶性黑色素瘤：肿瘤细胞失黏附，胞核圆形，核仁大居中，免疫组化标记 S-100、SOX-10、Mela-A、HMB-45 均阳性，故易鉴别。

综上所述，ALK+LBCL 是DLBCL 的罕见独立亚型，易与其他肿瘤混淆，导致误诊，掌握其独特的组织病理学、免疫表型和细胞遗传学特征，有助于对该病的认识和准确诊断。