心理干预与个体化营养指导对肾小球肾炎血液透析患者心理状态、营养状况的影响

陈泽珣，郑妙娥

（潮州北斗肿瘤康复医院，广东 潮州 515644）

肾小球肾炎是一种肾脏炎症性疾病，临床中以慢性肾小球肾炎较为多见，该病临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害等，随着病情的发展，最终可发展为终末期肾病或慢性肾功能衰竭[1]。目前，临床针对终末期肾病主要通过维持性血液透析来减缓病情进展，延长患者生存时间。相关研究表明[2]，终末期肾病患者均存在纳差、恶心呕吐、贫血等症状，且血液透析会导致患者机体内微量元素和蛋白质大量流失，而使患者出现不同程度的营养不良。因血液透析需长时间坚持治疗，对患者生理和心理都造成了较大的压力，严重影响治疗效果及预后。因此，在患者血液透析期间给予个体化营养指导联合心理干预至关重要。本研究对2018年1月至2019年6月在本院血液透析中心行维持性血液透析治疗的肾小球肾炎患者实施个体化营养指导配合心理干预，在改善患者营养状况、心理状态方面均取得了满意效果，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究病例来源于我院血液透析中心2018年1月至2019年6月收治的行血液透析治疗的肾小球肾炎患者共84例，按入院顺序奇偶数分为干预组与对照组，各42例。干预组中男29例，女 13 例；年龄 24～72 岁，平均（54．10±11．28）岁；病程 1～8年，平均（4．05±1．12）年；透析时间 5 个月至 6 年，平均（3．26±1．08）年；文化程度：小学及以下8例，初中17例，高中11例，大学及以上6例。对照组中男27例，女15例；年龄25～76岁，平均（55．25±11．90）岁；病程 1～7 年，平均（3．98±1．15）年；透析时间6 个月至 6 年，平均（3．02±0．92）年；文化程度：小学及以下 10例，初中14例，高中12例，大学及以上6例。两组性别、年龄、病程、透析时间及文化程度经统计学分析比较，均衡性良好（P＞0．05），满足对照研究条件。

1.2 诊断标准

符合《内科学》[3]中肾小球肾炎的相关诊断标准：（1）尿常规检查显示 24 h 尿蛋白定量为 2．0～3．5 g/I；（2）实验室检查血肌酐（Scr）＜350 μmol/I；（3）患者伴有腰膝酸软、头晕、血尿、水肿、恶心呕吐等症状。

1.3 纳入条件

（1）符合上述诊断标准者；（2）均为慢性肾小球肾炎；（3）接受血液透析治疗时间≥3个月；（4）患者年龄≥20岁且≤80岁；（5）每周行动静脉内瘘血管通路、稳定血液透析2～3次；（6）意识清醒、语言沟通能力及视听功能等正常，能进行正常沟通交流；（7）无其他慢性疾病、严重传染性疾病和感染性疾病；（8）本研究项目经医院医学伦理委员会审批通过后执行；（9）患者及其家属对本研究知情同意并签订知情同意书。

1.4 排除标准

（1）急性肾小球肾炎患者；（2）因高血压性肾病、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎行透析治疗者；（3）合并终末期肾病、恶性肿瘤疾病者；（4）合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；（5）合并血液系统疾病、甲状腺功能亢进者；（6）合并进食障碍等影响机体营养状态者；（7）接受肠外或肠内营养支持者；（8）存在认知功能障碍者。

2 方法

两组患者均采用德国费森尤斯4008B血液透析机（生产单位：上海聚慕医疗器械有限公司）进行透析治疗，血流量200～300 mI/min，透析液钙离子浓度 1．5 mmoI·I-1，2～3 次/周，2～4 h/次。

2.1 对照组

本组患者在透析期间给予常规护理干预，包括：观察记录患者血压、脉搏、呼吸、尿量、水肿等情况；掌握应对透析机各种报警的原因并进行积极处理；追踪检测患者肾功能指标，尤其当患者发生肾实质损害时；测量并记录患者体质量；引导患者保持良好心情；常规营养宣教；透析期间做好穿刺部位皮肤的护理；若患者血液透析期间出现异常情况，及时报告医师进行处理。干预3个月后评估效果。

2.2 干预组

本组患者在对照组基础上给予心理干预与个体化营养指导，具体方案如下。

2.2.1 心理干预（1）开展健康教育：大多数患者因对疾病缺乏了解，加之需长期维持血液透析治疗，觉得自身患了不治之症，而出现焦虑、抑郁、悲观、绝望等不良心理，甚至故意与血液透析治疗人员作对。因此，在血液透析治疗期间，护理人员应积极开展相关知识的健康宣教，可通过发放健康手册、健康知识讲座、视频等方式告知患者肾小球肾炎的发病机制、治疗方法，维持血液透析治疗的目的、效果，血液透析过程中的注意事项、保健措施及本院的先进设备与技术等，提高患者对疾病和血液透析治疗的认识，使其能尽快正视疾病，做到不悲观、不焦虑、不抑郁，减少患者心理障碍[4]。同时，将每次透析结果告知患者，使其了解自身疾病的发展情况，有利于取得患者的积极配合。（2）满足心理需求：血液透析期间，护理人员应与患者建立良好护患关系，以和蔼、亲切的态度对待患者，密切关注患者心理状态，掌握患者心理变化，判断患者心理障碍的类型，积极与患者进行沟通交流，可根据患者年龄、性别、文化程度、社会阅历等实施个体化的心理疏导，想患者之所想，急患者之所急，尽可能满足患者各方面的心理需求，使患者感受到温暖[5]。一些病情较重或病情无好转的患者，通常存在绝望、厌世等心理，护理人员应引导患者树立战胜疾病的信心，可采取开导法、列举成功案例等方法缓解患者不良情绪，消除心理压力，并以积极乐观的态度去影响患者，使患者重新燃起生活的希望[6]。（3）家庭社会心理支持：对患者进行一对一访谈，积极与患者家属进行沟通交流，了解患者家庭、社区生活及工作环境的情况，叮嘱家属多给予患者关心、鼓励和安慰，积极照顾患者，使患者感受到家庭温暖，并评估患者家庭生活中的不良应激事件，尽可能避免对患者造成不良刺激[7]；鼓励患者多参加社区活动，转移注意力，减少患者对疾病的关注。同时，护理人员应鼓励患者从事一些力所能及的工作，以劳动强度较轻为佳，不仅能增强患者的存在感，而且能使患者积极面对生活，有效消除消极情绪。

2.2.2 个体化营养指导（1）组建个体化营养指导小组：由肾内科医生1名、科室护士长1名、责任护士4名及营养师1名组建个体化营养指导小组，小组成员均接受肾小球肾炎知识、健康教育知识及饮食知识系统培训后，对患者实施个体化营养知识宣教与饮食指导，干预时间为3个月。（2）营养评估：入组后记录患者年龄、文化程度、基础疾病及日常饮食习惯等，对患者身高、体质量进行测量，并采集患者空腹静脉血进行营养指标、水电解质及肾功能等指标检测，对其营养状况进行综合评估。询问患者日常饮食控制情况及当前存在的饮食问题，向患者反馈问题严重程度，使患者对于自身饮食问题有充分的认识。（3）饮食指导：根据每一位患者个人情况制定不同的个体化饮食指导方案，指导患者掌握简单的体质量、蛋白质、能量等指数的计算，体质量指数（BMI）维持在 18．5～23．9 kg/m2之间。参考《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》[8]对肾小球肾炎患者的日常饮食给予指导。向患者及其家属强调日常合理摄入富含能量、蛋白质、维生素及微量元素的食物。①能量补充：根据患者年龄、血脂、营养状况及劳动强度决定每日热量摄入量，若患者病情较稳定，且长期处于休息状态，热量为138．07～146．44 kJ·kg-·1d-1，脂肪摄入尽可能选择植物脂肪，减少动物脂肪的摄入，植物脂肪摄入量控制在1．3～1．7 g·kg-1，糖类摄入量控制在5～6 g·kg-·1d-1，叮嘱患者少食豆类、油炸、腌制、坚果及巧克力等食物[9]。②蛋白质补充：指导患者尽可能选择鱼类、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白，摄入量控制在 1．2～1．4 g·kg-1。③维生素及微量元素：根据患者年龄、血液透析情况、消化功能及饮食习惯进行合理搭配，并叮嘱患者多食新鲜蔬果、谷物类等富含维生素和微量元素的食物，可适当补充钙、维生素B等[10]。④限制磷、钾的摄入：食盐摄入量限制在＜6 g·d-1，若患者存在明显水肿现象，食盐应控制在＜2 g·d-1，尤其针对无尿或少尿患者，蔬菜可浸泡30 min后再烹调，日常多进食冬瓜、丝瓜、苹果、鸭梨、葡萄等低钾食物。（4）厌食指导：部分患者血液透析期间易出现厌食情况，而厌食是导致发生蛋白质热能耗损的重要原因。针对厌食患者，护理人员应积极与其进行沟通，询问患者厌食的原因，并指导摄入可促进食欲的饮食，如日常饮食中加入醋、大蒜、辣椒等，对患者的食欲具有刺激作用，以减轻患者厌食情况。针对因咀嚼困难而出现厌食的患者，可指导患者日常食物以流质饮食或松软的食物为主；针对因胃排空迟缓导致厌食的患者，应嘱咐患者日常饮食做到少食多餐[11]。（5）随访：责任护士指导患者日常饮食记录方法，要求患者连续记录3 d的饮食情况，记录内容包括主食、肉、蔬菜、水果、盐、食用油等情况，并评估患者日常饮食是否合理，针对饮食不合理的患者应给予及时纠正和调整。同时，每个月对患者进行一次全日膳食和饮食回顾分析，并采取营养干预措施和进行营养状态评估。

2.3 观察指标

2.3.1 心理状态 采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者干预前及干预3个月后焦虑、抑郁状态。SAS评分标准：正常：＜50分；轻度：50～59分；中度：60～69 分；重度：≥70 分。SDS评分标准：正常：＜53分；轻度：53～62分；中度：63～72分；重度：＞72分。分值越高则焦虑、抑郁程度越明显。

2.3.2 营养指标及体质量 干预前后取患者空腹外周静脉血3 mI，测定血清白蛋白（AIB）、转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PA）及血红蛋白（Hb），并计算体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）的平方。

2.3.3 饮食依从态度与行为 采用肾病饮食依从态度量表（RAAQ）与行为量表（RABQ）对患者干预前后饮食依从态度与行为进行评价，量表各25个条目，各条目1～5分，总分各125分，分值越高则饮食依从态度与行为越好。

2.3.4 营养状态 采用主观综合性营养评估（SGA）量表评估患者干预前后营养状况，该量表包括BMI、饮食情况、皮下脂肪含量、肌肉消耗及并发症等7个维度，各维度1～5分，满分35分。正常：≤7分；轻度营养不良：8～34分；重度营养不良：≥35分，分值越高表示营养不良越严重。

2.3.5 生存质量 干预前后采用肾脏病相关生存质量（KDTA）量表评估患者生存质量，该量表共包括11个维度。本研究选取其中症状、工作状况、肾病的影响、肾病带来的负担、工作人员的鼓励、社会支持、社交质量7个维度进行评价，各维度总分100分，分值越高代表患者生存质量越好。

2.3.6 护理满意度 采用本院自拟护理满意度评估量表评估患者的护理满意度，该量表调查内容包括服务及时性、服务态度、管理规范性、住院环境及护理人员综合素质，各项20分，总分100分，按分值分为非常满意、一般满意和不满意3个等级。非常满意：＞85分，一般满意：60～85分，不满意：＜60分。满意率=（非常满意人数+一般满意人数）/总人数×100%。

2.4 统计学方法

研究数据应用SPSS22．0软件进行统计学处理，正态分布计量资料以（±s）表示，行t检验；非正态分布数据采用中位数表示，采用非参数Mann-Whitney U检验；计量资料组内前后比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，行χ2检验。以P＜0．05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较

干预前，两组 SAS、SDS 评分比较无显著性差异（P＞0．05）；干预后，两组 SAS、SDS 评分明显降低（P＜0．001），干预组 SAS、SDS 评分显著低于对照组（P＜0．001），见表 1。

3.2 两组干预前后营养指标及体质量比较

干预前，两组各项营养指标及BMI比较，无显著性差异（P＞0．05）；干预后，干预组各项营养指标较干预前及对照组干预后明显提高（P＜0．001 或 P＜0．05），BMI干预前后无显著性差异（P＞0．05）；而对照组干预后营养指标及体质量较干预前比较，均无明显差异（P＞0．05），见表 2。

3.3 两组干预前后RAAQ、RABQ、SGA评分比较

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较（±s，分）

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较（±s，分）

SA S SDS组别n t值P值t值P值干预组对照组42 42 36.931 15.505干预前66.45±5.12 67.26±6.20 0.653 0.516干预后45.65±5.92 57.14±5.76 9.015＜0.001＜0.001＜0.001 39.737 14.601＜0.001＜0.001 t值 P值干预前69.08±7.18 67.95±6.60 0.751 0.455干预后46.70±6.25 58.42±5.97 8.788＜0.001

表2 两组干预前后营养指标及体质量比较（±s）

表2 两组干预前后营养指标及体质量比较（±s）

组别n t值P值t值P值t值P值干预组对照组42 42 7.173 0.766＜0.001 0.405 2.912 0.122 0.017 0.904 50.834 1.624＜0.001 0.132 t值 P值ALB（g·L-1）干预前36.28±6.21 35.95±6.50 0.238 0.813干预后40.32±5.57 36.45±5.98 3.069 0.003 TF（g·L-1）干预前2.04±0.25 1.98±0.29 1.016 0.142干预后3.68±0.32 1.90±0.20 30.570＜0.001 PA（g·L-1）干预前254.57±26.74 256.60±28.16 0.339 0.735干预后283.20±30.58 255.54±27.99 4.324＜0.001

续表2

干预前，两组RAAQ、RABQ、SGA评分比较，无显著性差异（P＞0．05）；干预后，两组 RAAQ、RABQ 评分较干预前明显上升（P＜0．001），两组 SGA 评分较干预前明显降低（P＜0．001或P＜0．05），干预组 RAAQ、RABQ 评分显著高于对照组（P＜0．001），SGA 评分显著低于对照组（P＜0．001），见表 3。

3.4 两组干预前后生存质量评分比较

干预前，两组生存质量各维度评分比较，无显著性差异（P＞0．05）；干预后，两组生存质量各维度评分显著高于干预前（P＜0．001 或 P＜0．05），干预组生存质量各维度评分显著高于对照组（P＜0．001 或 P＜0．05），见表 4。

表3 两组干预前后RAAQ、RABQ、SGA评分比较（±s，分）

表3 两组干预前后RAAQ、RABQ、SGA评分比较（±s，分）

SGA组别n t值P值t值P值t值P值干预组对照组42 42 22.177 8.151＜0.001＜0.001 24.396 9.376＜0.001＜0.001 8.682 3.080＜0.001 0.002 t值 P值RAAQ干预前68.76±5.28 66.96±7.02 1.328 0.188干预后81.25±6.10 72.28±5.34 7.171＜0.001 RABQ干预前71.42±6.13 72.38±5.20 0.774 0.441干预后85.16±7.25 78.50±6.27 4.503＜0.001干预前12.16±3.19 13.05±3.22 1.273 0.207干预后7.27±2.05 11.04±2.12 8.285＜0.001

表4 两组干预前后生存质量评分比较（±s，分）

表4 两组干预前后生存质量评分比较（±s，分）

组别n t值P值t值P值t值P值干预组对照组42 42 10.582 4.688＜0.001＜0.001 37.198 20.453＜0.001＜0.001 22.141 8.825＜0.001＜0.004 t值 P值症状干预前62.30±5.27 61.74±6.12 0.449 0.654干预后68.26±5.30 64.80±5.72 2.876 0.005工作状况干预前34.92±8.60 32.98±9.43 0.985 0.328干预后55.87±7.67 46.33±8.50 5.400＜0.001肾病的影响干预前38.72±5.41 37.88±6.16 0.664 0.509干预后51.19±6.22 43.64±5.70 5.800＜0.001

续表4

3.5 两组护理满意度比较

干预后，干预组与对照组患者的护理满意率比较，具有显著性差异（P＜0．05），见表 5。

表5 两组护理满意度比较[n（%）]

4 讨论

血液透析是治疗终末期肾小球肾炎的有效方法之一，通过每周一次或几次的血液透析，对患者肾脏功能具有一定程度的保护作用，可替代完成循环系统的排毒，也是维持患者肾脏功能的重要手段[12]。因终末期肾小球肾炎患者本身体质较差，加上血液透析期间易导致患者体内营养成分流失，故在血液透析治疗期间给予患者合理的营养指导对改善患者营养不良具有积极效果[13]。此外，肾小球肾炎病情发展至终末期无治愈希望，病情复杂，并发症多，需长期维持血液透析，中途不能中断，给患者造成较大的心理压力，导致其在治疗期间出现焦虑、抑郁、悲观、绝望等不良情绪[14]。由此可见，对肾小球肾炎患者血液透析期间实施个体化营养指导与心理干预具有重要的临床意义。

4.1 心理干预联合个体化营养指导有利于改善患者不良心理状态

本研究在血液透析期间对干预组实施心理干预，研究结果显示，干预组经干预3个月后，SAS、SDS评分显著低于对照组（P＜0．001）。结果提示，对患者实施心理干预有利于改善患者焦虑、抑郁心理，消除患者不良情绪。

4.2 心理干预联合个体化营养指导有利于改善患者营养指标及体质量

营养不良是血液透析患者较为高发的问题。据相关文献报道[15]，在维持性血液透析患者中，营养不良发生率达44．25%，也是导致患者死亡的重要原因。肾小球肾炎患者血液透析发生营养不良通常与其营养摄入不均衡及膳食结构不合理密切相关。因此，通过科学有效的饮食营养干预，对减少肾小球肾炎患者血液透析期间营养不良的发生至关重要。以往针对肾小球肾炎血液透析患者的饮食指导多采取知识告知为主的被动式干预或强制性饮食控制，患者往往难以长期坚持，同时大多数患者对于固有的饮食习惯难以改变，因此干预效果不佳。本研究在取得患者理解支持的情况下，对患者的营养状态和饮食习惯进行调查评估后，结合其基础疾病、治疗情况实施个性化营养指导，在既能达到营养摄入标准又能满足患者日常饮食喜好的情况下，患者易于接受[16]。因血液透析患者受多方面因素的影响存在心理障碍，易出现厌食现象，而对膳食的摄入造成影响。本研究的个体化营养指导对于患者的饮食习惯和营养状况进行评估，在了解患者个人情况的前提下选择最有利的饮食方式。

4.3 心理干预联合个体化营养指导有利于改变患者饮食依从态度与行为、营养状态

本研究对干预组采取膳食记录、家属监督及定期评估的方式加强全程营养指导，有利于患者转变个人饮食习惯。研究结果显示，干预组经干预3个月后，RAAQ、RABQ评分显著高于对照组（P＜0．001），同时干预组营养指标（AIB、TF、PA、Hb）及SGA 评分改善情况显著优于对照组（P＜0．001 或 P＜0．05），但两组 BMI比较无明显差异（P＞0．05），这与 Han X 等[17]研究报道的结果相符。表明在患者血液透析治疗期间给予个体化营养指导，有利于改善患者饮食依从态度与行为、营养状况。究其原因[18]：本研究个体化营养指导根据患者个人情况实施具有针对性的饮食营养干预，有效提高了干预效果。同时，在对患者进行营养指导时，能提高患者对健康饮食知识的认识，有利于取得患者的积极配合；在饮食指导中，控制患者的营养摄取量，给予准确指导，并在厌食指导中指导患者进食可促进食欲的饮食，可避免患者因厌食导致的营养摄入不足，减少严重营养不良情况的发生。而两组BMI无明显差异，说明改善患者体质量是一个长期的过程，较短时间内难以明显改善患者体质量。

4.4 心理干预联合个体化营养指导有利于提升患者生存质量

招玉艳[19]研究表明，对终末期肾病透析患者实施营养支持联合心理干预，除能改善营养状况外，还能提升生活质量。本研究显示，干预后干预组生存质量各维度评分显著高于对照组（P＜0．001 或 P＜0．05），这与招玉艳的研究结果相符。表明在肾小球肾炎患者血液透析治疗期间实施有效的心理干预和个体化营养指导，可提高患者生存质量。分析原因在于：有效的心理护理能消除患者不良情绪，唤起其积极心理，进而减少患者治疗期间的不良情绪，对提高患者生存质量有积极作用。同时，个体化营养指导可针对患者个体情况制定营养支持方案，为患者提供更有效、更合理的营养支持，不仅能有效改善患者钙磷代谢紊乱和营养状况，还为改善患者生存质量提供了有利条件。

4.5 心理干预联合个体化营养指导有利于提升患者的护理工作满意度

马煜等[20]研究表明，通过心理干预和营养指导可帮助稳定患者情绪，纠正患者错误的饮食习惯，使患者情绪和疾病等原因造成的厌食情况得到改善，这对提高患者的护理满意度有积极作用。本研究结果显示，干预后干预组患者的护理满意率显著高于对照组（P＜0．05），与马煜等的研究结果相符。分析原因在于，在心理干预过程中，护理人员根据患者个人情况和心理特征实施有针对性的心理疏导，改善了护患关系，赢得了患者信任。同时，通过个体化营养指导使患者营养状况得到改善，机体最大程度受益，护理工作得到了患者认可，进而提高了患者的护理满意度。

需要注意的是，因本研究样本量小，研究观察时间较短，并非前瞻性随机对照研究，研究结果可能存在偏差，有待后期进一步扩大样本量、延长观察时间、进行多中心随机对照研究。