大肠息肉日间手术运行模式的探索及护理管理

宋志红 孙大勇 李花林 李欣悦 文静 唐文芳 刘朝晖

日间手术是指病人入院前在门诊完成各项术前准备，手术当日住院、手术，并于术后24 h 内出院的一种特殊手术模式［1］。由于结肠腺瘤性息肉有潜在恶变风险，发现息肉后行内镜下切除已成为预防大肠癌的有效手段。既往对大肠息肉患者多采用住院的方式处理，本文探讨大肠息肉日间手术运行模式及护理管理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2019 年9 月至2020 年1 月在深圳市第二人民医院消化科接受日间内镜下结肠息肉切除术的患者600 例为研究对象，并随机分为对照组和观察组各300例。对照组中男173 例，女127 例；年龄25-70 岁，平均年龄（49.1±4.3）岁。观察组中男187 例，女113 例，年龄28-70岁，平均年龄（48.6±3.8）岁。两组性别、年龄无明显差异（P>0.05），资料具有可比性。

1.2 方法（1）对照组：按常规住院方式进行管理，包括住院宣教、交代手术目的意义及注意事项、术前肠道准备、术后饮食管理等，术后观察2-3 d，未出现手术相关并发症则办理出院，出现手术相关并发症者延长住院时间，对较严重的并发症内科保守治疗无效者行急诊内镜下处理。（2）观察组：按照日间手术方式进行管理。①成立日间病房：在消化内科设置固定日间手术床位5 张和随机床位5 张。按照日间住院患者的数量及时调整，当日未使用的床位改为普通病房来收治其他门诊/急诊患者，以提高床位使用率。②人员排班：每月安排固定一名医生（带1-2名规培医生）和一名护士全程管理日间手术病人，工作时间为正常工作日，负责日间手术病人从预约、住院、手术、出院、随访等一系列工作，保证日间手术管理的连续、规范、同质，提供高效、优质服务。③制定消化内科日间手术全程就诊流程。④围手术期管理。（a）入院前患者在消化专科门诊就诊，专科医生进行评估，选择诊断明确，符合日间手术要求的患者，开具日间手术入院证及相关术前检查、预约床位；日间病房护士根据入院证为患者预留床位、记录患者信息、介绍日间手术相关知识、发放清肠药物和宣教单（清肠效果大便情况用图文显示）、详细交代服药方法及注意事项、告知住院办理流程，解答患者疑惑；手术前1d，护士与患者（家属）进行电话确认，了解患者心理状态及术前准备情况，针对问题再次进行重点宣教，保证手术当日顺利开展。（b）患者于手术当天9 点前办完手续至消化内科病区，日间护士负责患者信息登记，佩戴手腕带，再次术前宣教，护理评估记录；日间医生负责病情收集、就手术及麻醉方式与患者沟通并签署手术同意书，及时书写病历，开具日间手术病人一键打包医嘱；日间护士根据医嘱予以术前抽血（血常规、血型、术前感染四项、凝血功能检查），相关检查宣教（心电图、胸片），患者携检查单完成相关检查；患者于下午2：00 在家属陪同下至内镜中心行内镜下大肠息肉切除术，术后麻醉清醒后返回病房。日间医生和护士根据患者手术报告行术后健康宣教，根据患者个体情况开具治疗医嘱。日间护士密切观察患者生命体征的变化及有无腹痛、腹胀、排便等情况，发现异常及时处置。（c）日间病人出院时间为次晨上午9 点，日间医生在出院前1 天下午5：00 查房后告知患者及家属，对符合出院标准的患者开具出院医嘱。日间护士发放出院证明，告知出院办理流程并进行健康教育指导，详细告知患者术后饮食、休息、活动，告知日间病房联系方式，如有问题及时电话咨询。（d）出院后1 周电话随访患者手术恢复情况，告知患者下一次肠镜复查时间，如出现术后迟发性并发症则告知管床医生给予相应处理。采取在线调查的方式了解患者对本次住院的满意度（采取微信一对一的方式发放调查问卷，共发放调查表600 份，收回600 份）。

1.3 观察指标（1）肠道清洁度：按Boston 肠道准备评分标准评分，将大肠分为左、中、右三部分，将3 部分评分相加即为总分。0 分：大量固体粪便残存，需要重新准备肠道；1 分：部分肠段存在液体及半固体粪便，影响观察；2分：少量粪便残存，不影响观察；3 分：微量或无固液态粪便残存，观察效果优。总分0-9 分：肠道清洁最差-清洁［2］。（2）住院总费用：包括检查、护理、床位费、手术费、药物费等。（3）患者满意度：分为不满意、一般、较满意和满意，满意度=（较满意例数+满意例数）/调查总数×100%。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0 统计软件包进行数据分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组观察指标比较 见表1。

表1 两组观察指标比较（n=300）

3 讨 论

3.1 大肠息肉日间手术的可行性和必要性2015 年10 月中国日间手术合作联盟（CASA）发布了首批包括经电子内镜结肠息肉微波切除术/激光切除术和经内镜直肠良性肿物切除术消化内镜手术在内的56 个日间手术术种，就日间手术定义和术种要求做出了规定［3］。国家卫生行政机关对日间手术的大力推进和政策支持，此外，日趋激烈的职场竞争和生活压力促使快捷高效的就诊模式成为更多人的选择，为我国日间手术的开展提供了主观能动性。结直肠癌最常见的发病原因是结直肠息肉恶变，早期发现并切除结直肠息肉是预防结直肠癌的有效手段。随着大众健康意识的提高和内镜技术的发展，使得越来越多的结直肠微小病变或隐匿病变被发现。目前结直肠息肉的发现率达15%-40%，对小于5 mm 的息肉门诊钳除风险较低并可控，大于6 mm 的结直肠息肉存在着诸多风险［4］。在不明确患者凝血功能、心肺功能、血常规的情况下贸然切除存在巨大隐患，但按照常规住院进行息肉切除的等待住院时间久，住院时间长。日间手术既可以减少不必要的手术风险，又可以缩短住院时间，提高床位周转率。

3.2 大肠息肉日间手术的效果本研究结果显示日间患者肠道准备的Boston 评分略高于常规住院行息肉切除术患者，提示通过口头联合书面交待日间手术患者清肠注意事项后能较好地实现在家进行的理想清肠效果；日间手术患者平均总住院费用明显少于常规住院行息肉切除患者，提示日间手术在解决患者疾病的同时减少了医疗花费，其原因可能与常规住院患者住院时间长、累计床位费和护理费高及检查项目多有关。另外，观察组术后迟发性出血发生率仅1%，虽略高于对照组，但无明显差异，提示日间手术有安全保障。而问卷调查结果显示日间患者对医护满意度要略高于常规住院组，此与我科开展的叙事护理模式有关。即护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义的重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践［5］。

3.3 大肠息肉日间手术的管理体会本研究的结果显示目前我科日间手术模式效果满意，此与预先设计的流程及医护患一体化模式密不可分。采取“月班制”排班，患者从入院到出院由同一名医生和护士管理，改变传统非连续性分段排班而造成的交接班次数多，占用时间长，工作不连续的问题，患者从预约床位、住院手术、术后护理、出院随访均由同一医生、护士完成，保障对病人管理的全程及连续，有利于精准个体化管理的实施，增强“医、护、患”之间的联系［6，7］。“医、护、患”一体化促进患者早日康复，提升优质护理水平。

综上所述，大肠息肉日间手术运行模式安全可行、有效，可降低患者住院费用，提高患者满意度，建议临床推广应用。