股神经联合坐骨神经阻滞在糖尿病足膝下截肢术中的应用回顾

张雪荣 温婧 罗建伟

糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，由于长期血糖控制不佳引发双下肢血管发生动脉硬化或动脉闭塞、周围神经病变和感染形成，导致足部疼痛、溃疡和坏疽。糖尿病足坏疽患者因感染严重，保肢治疗无效时，则需行截肢手术［1］。此类患者往往病程较长、合并多种严重的基础疾病且长期卧床，给麻醉方式的选择带来较大困难。查阅既往文献，研究认为与椎管内麻醉相比，腰丛复合坐骨神经阻滞对糖尿病足行截肢手术患者的麻醉效果更好，围术期生命体征更平稳［2，3］。股神经作为腰丛最大的分支，已经被报道与坐骨神经联合阻滞能达到膝关节及以下区域手术的麻醉和镇痛要求［4，5］。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾分析2016 年12 月至2019 年12 月在我院行糖尿病足膝下截肢手术患者的病历资料。纳入标准：麻醉方式为股神经联合坐骨神经阻滞或腰丛联合坐骨神经阻滞；年龄>18 岁，ASAIII⁃IV 级，BMI18⁃30。排除标准：神经阻滞失败改为全身麻醉或椎管内麻醉的。本研究经筛选共获得复合标准的患者58 例，其中股神经组30 例，腰丛组28 例。

1.2 方法（1）麻醉前准备入室后均常规连接心电监护，包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压，持续吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测压，盐酸右美托咪定注射液0.5 ug/kg 持续泵注。（2）麻醉方法所有患者均在B 超联合神经刺激仪引导下实施后路坐骨神经阻滞：患者取屈膝侧卧位，患侧在上，定位穿刺点后，将刺激器电流调为1 mA，穿刺针与其相连并排气后进行穿刺，目标肌群收缩后将电流调为0.4 mA，肌肉仍有微弱收缩时即可给药，回抽后注入1%的利多卡因与0.4%的罗哌卡因20⁃25 ml，成功后使用B 超查看药物在神经周围的扩散情况。（3）腰丛阻滞与坐骨神经阻滞体位相同，超声辅助定位穿刺点后穿刺，如前使用神经刺激器，成功回抽后注入0.35%的罗哌卡因25⁃30 ml。（4）股神经阻滞股神经组实施B 超联合神经刺激器引导下股神经阻滞：患者仰卧位，患肢外展、外旋15°，用超声高频线阵探头定位股神经后进行穿刺，神经刺激器的使用如前，成功回抽后注入0.35%的罗哌卡因15⁃20 ml。以上神经阻滞成功给药时每注射5 ml 药液回抽一次，无血无液无气后再给与5 ml，直至所有药液推完。（5）所有患者在麻醉成功后，都需在患肢大腿上2/3 绑上止血带以减少出血，麻醉医师术中需密切监测患者的生命体征，及时判断麻醉阻滞效果。术后使用镇痛泵行静脉镇痛，统一配方：地佐辛10⁃15 mg，盐酸托烷司琼注射液10⁃15 mg，酮咯酸氨丁三醇120⁃150 mg。

1.3 结局指标收集基本资料，记录患者年龄、性别、体重、身高、手术时间和ASA 分级；记录术中需要补救性镇痛药和局麻药的人数、麻醉操作时间（从入室时间到麻醉完成时间）、记录术后24 小时内使用额外镇痛药的病例数和使用时间；比较术前及手术结束时的血糖和乳酸水平；比较两组患者在以下五个时间的平均血压和心率：T1（入室）；T2（麻醉操作中的血压和心率）、T3（开始手术时）、T4（手术操作中的血压和心率）、T5（结束手术时）。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料以病例数表示，其中无序分类资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 基本情况比较见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 麻醉操作时间、术中及术后麻醉和镇痛效果比较见表2。

表2 两组患者麻醉及镇痛效果比较

2.3 五个时段的平均血压和心率比较见图1。

图1 两组截肢患者在五个时段平均血压的和心率变化比较。*与腰丛组比较，P<0.05。

2.4 两组患者术前及手术结束时的血糖和乳酸水平比较见表3。

表3 两组患者血糖及乳酸水平比较

3 讨 论

糖尿病足作为糖尿病的晚期并发症，患者面临截肢的风险为同龄非糖尿病患者的10 倍［6］。近年来，随着可视化技术及下肢神经阻滞技术的飞速发展，多项研究均表明与椎管内麻醉相比，腰丛联合坐骨神经阻滞对老年糖尿病足截肢患者的麻醉和镇痛效果可靠、阻滞范围局限、且对血流动力学全身各系统影响更小，成为了糖尿病足截肢手术更理想的麻醉方式［7］。

KirchmairL 等［8］报道超声引导腰丛阻滞虽然安全可行，但是因为腰丛在皮下较深位置，实施腰丛麻醉时仍可能存在周围神经损伤、腹腔内及腹膜后脏器损伤、局麻药进入椎管内及误入血管内等风险。因此，腰丛麻醉的实施具有一定的难度和风险，麻醉医师需要具备相应的资质和丰富的经验。目前股神经阻滞已广泛用于下肢手术后镇痛，用于膝关节手术及其下部手术也具有良好的麻醉及镇痛效果［9］。股神经阻滞效果确切，操作安全且简单，初学者就能快速掌握，节约麻醉时间和减少麻醉相关并发症。本试验也表明股神经组的麻醉操作时间显著少于腰丛组，患者能较快进入无痛舒适状态，减轻了患者的焦虑和恐惧。

神经阻滞麻醉有阻滞不全甚至阻滞无效的风险，若发生部分阻滞不全，则可通过在局部追加局麻药或静脉给与麻醉性镇痛药。在本试验中，两组截肢患者术中需要补救药物的人数比较差异无统计学意义，分析认为，可能是由于这类患者长期受足部疼痛的折磨，有些甚至发生痛觉过敏，平时睡眠质量差，在神经阻滞麻醉起效后，患者足部疼痛消失，无需镇静药即可入睡，对于疼痛和止血带引起的轻微不适有较高的耐受力。

本研究中，股神经组患者在麻醉过程中的平均血压和心率显著低于腰丛组，这可能是因为患者在行股神经阻滞时无需变动体位，且操作时间短，更容易为截肢等患者接受。

综上所述，股神经阻滞复合坐骨神经阻滞与腰丛阻滞复合坐骨神经阻滞两种麻醉方式对糖尿病足膝下截肢术同样有效，均不增加患者围术期的应激水平，但前者麻醉操作更简单，所需时间更短，生命体征更平稳，并发症几率更低，值得推广。