HEART 评分联合WBC、RDW 对急性冠脉综合征患者7天预后的预测价值

肖孝勇 詹红 黄振华 叶子 熊艳 杨震*

全球每年超过700 万人死于急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS），尤其急性期易发生心律失常、心力衰竭、心脏破裂等并发症，所以早期及时预测急诊室ACS 患者短期内心血管不良事件的发生进行早期预警非常重要［1］。目前临床上常用HEART 危险评分［2］对ACS 患者短期预后进行早期预警，但HEART 评分未纳入反应患者全身整体状况的实验指标，限制了其在复杂及危重临床环境中的应用。国内外研究证实白细胞（WBC）和红细胞分布宽度（RDW）参与ACS 的炎症反应过程［3，4］。本研究旨在研究HEART 评分联合WBC、RDW 对ACS 患者短期（7 天内）预后的预测性能。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016 年4 月-2017 年3 月我院胸痛中心就诊疑诊为ACS 患者576 名，最终纳入190 例患者进行研究。本研究已获得医院伦理会审批：（2015）137 号，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 研究方法（1）入选标准①年龄≥18 岁；②在急诊科就诊；③患者就诊前24 小时内有症状者；④疑诊为ACS；⑤签署知情同意书；（2）排除标准①外伤引起的胸痛不适；②风湿、肿瘤疾病累及胸部疼痛；③转院患者；④肺部感染患者；（3）分组根据患者急诊就诊7 天内是否发生主要不良心血管事件（MACE），将患者再次分别分组为MACE组和非MACE 组，7 天内发生主要不良心血管事件定义为MACE 组，未发生主要不良心血管事件定义为非MACE 组。

1.3 观察指标（1）对所有急诊胸痛中心就诊并且签署知情同书的患者进行初始评估，收集患者基本信息、既往病史、就诊方式、临床特征、体格检查、首份床边肌钙蛋白、首份心电图信息、血常规检验。（2）HEART 评分模型：该评分是由5 个预测因子的英文首字母缩写而成（HEART：History、Electrocardiograph、Age、Risk factors 和Troponin）。其中每一预测因16 子都分为3 个等级，每个等级的评分则分别为0、1 和2 分，各预测因子分值之和为患者HEART 分值。

1.4 随访通过电话随访患者本人或家属，并以我院门急诊检验系统和住院电子病历系统查询作为补充，对所有患者急诊就诊7 天内的情况进行随访，并记录患者发生MACE 时间点。本研究随访结局指标为患者急诊就诊7 天内的主要不良心血管事件。

1.5 统计学处理采用SPSS20.0 统计学软件。连续性计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用数字和百分数表示，组间比较采用卡方检验，理论频数<5 时采用Fisher 精确概率法。采用logistics 回归分析ACS 患者的危险因素；相关分析采用线性回归分析。运用Kalpan-Meier 生存曲线分析ACS 患者各指标与7 天MACE 的相关性。运用受试者工作（Receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积评估单一指标和联合指标对ACS 患者发生MACE 的预测能力。

2 结 果

2.1 ACS 患者7 天MACE 危险因素单因素logistics 分析见表1。

表1 ACS 患者7 天MACE 危险因素单因素logistics分析

2.2 ACS 患者7 天MACE 危险因素多因素logistic 分析见表2。

表2 ACS 患者7 天MACE 危险因素多因素logistic分析

2.3 各指标对ACS 患者7 天MACE 的预测性能比较（1）HEART 评分、RDW、WBC 对ACS 患者急诊就诊7 天内MACE 的受试者工作曲线（ROC曲线），见图1。（2）HEART 评分联合指标对ACS 患者7 天 MACE 预测的曲线下面积，见图2。

图1 单一指标与7 天MACE 的ROC 曲线

图2 联合指标与7 天MACE 的ROC 曲线

3 讨 论

本研究结果发现患者7 天内发生全因死亡共9 例，可能与患者入院早期延误治疗、危重病情变化快等因素有关。本研究发现WBC 和RDW 两项是患者7 天MACE 的独立危险因素。近年来，一系列的HEART 评分研究也进一步证实HEART 评分系统不仅对急性胸痛患者，而且对于ACS 患者预后评估也具有可靠的预测价值［5］。本研究发现随着HEART 评分的增加，ACS 患者短期的MACE发生率明显提高，ACS 患者HEART 评分在MACE组明显高于非MACE 组。然而，HEART 评分对于患者7 天MACE 预测性能则并不高。

本研究将HEART 评分分别与WBC、RDW 做线性回归分析，发现HEART 评分与WBC、RDW 水平具有一定的相关性，WBC 和RDW 水平越高，HEART 评分越高，说明WBC、RDW 计数升高预示了ACS 的严重程度。已有多项研究报道WBC 计数与ACS 患者短期不良预后程正相关，但具体预测值尚未见有关研究报道。既往研究认为［6］，冠状动脉粥样硬化的进展是由多种炎症因子通过多种机制的共同作用促成的。WBC 本身作为非特异性炎症因子，在急性冠脉综合征发生发展的病理生理过程中发挥重要作用，与冠状动脉病变的的严重程度呈正相关，且在ACS 病变的急性期更加明显。

有研究发现冠脉源性胸痛患者与正常健康人群相比较，RDW 水平明显更高，提示RDW 水平与冠脉疾病有一定的相关性。既往的研究显示［7］，冠心病患者RDW 水平与WBC 计数变化成正相关，即冠心病患者体内RDW 升高与患者体内WBC 水平同步变化，这可能是因为在冠心病的发生、发展过程中炎性因子包括WBC、CRP 的刺激可以导致多肽类激素分泌增加及红细胞增生，促进幼稚红细胞的释放，造成RDW 水平升高，提示RDW 水平升高可作为判断冠心病预后的良好指标。而且WBC、RDW 属于血常规项目，检查十分简便、廉价，在急诊科临床应用前景广泛。

既往研究认为ACS 患者死亡主要发生在第一周之内，本研究9 例死亡ACS 患者，与之前研究相似。本研究发现HEART 评分联合WBC 预测ACS患者发生7 天MACE 的性能最好，这对预防患者近期死亡有一定的临床意义。临床变量（HEART 评分）和生化变量（WBC，RDW）联合对于急诊科医生判断ACS 患者病情变化、预测短期主要不良心血管事件发生具有重要的临床价值。

本研究局限性在于：（1）本研究是单中心临床研究，样本量偏少，条件允许情况下可以进一步进行多中心、大样本量的研究；且研究仅仅对患者首次就诊后7 天内MACE 的发生进行随访，后续研究可以将随访日期延长至3 个月、半年、一年、两年，分析探讨患者长期预后的影响因素；（2）本研究实验指标只选择了WBC、红细胞形态学参数作为分析，而据研究报道其他急诊科常规检查指标如CRP、BNP 等对于ACS 患者预后也有一定预测价值，且它们联合HEART 评分的预测性能如何，将来研究也可进一步进行探讨。