515例急诊昏迷患者病因探讨

张洁 黄云苑 蒋龙元

昏迷是临床常见的急危重症，尤其在急诊科，由于患者起病急，进展快，来诊时病情危重，且伴有意识障碍，无法提供详细的病史、服药史，被人发现昏迷再送到医院就诊时往往已经错过了最佳治疗时间；而且昏迷的病因涉及多专科、多病种，虽然全面的体格检查能够发现一些诊断线索，但患者本身也不能配合体格检查，给急诊科医护人员正确临床诊断及抢救治疗带来了一定的困难。因此此类患者应该引起临床医生的广泛重视。如果在首诊时就能做到早期识别、明确诊断和及时干预治疗，可以明显提高急危重疾病的抢救，同时也反映一个医院急诊科的急救专业水平。本研究回 顾 性 分 析2015 年1 月1 日 至2019 年12 月31 日我院南、北院急诊科收治的515 例昏迷患者的临床资料，总结病因诊断，诊治过程并对入院收治患者进行临床跟踪；以期为昏迷患者的明确诊断和治疗提供临床参考并降低死亡率，提高抢救成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日我院急诊科收治的515 例昏迷患者的临床资料（292 例男性，223 例女性），年龄13-102岁，平均（59.86±21.25）岁。

1.2 方法（1）临床诊断方法首先医务人员快速进行详细的体格检查，仔细询问患者家属或者目击者患者的病史、服药史、发病时情况，并严密观察患者的生命体征，及时发现问题并向上级汇报，对患者的病因和病情分级有初步的判断，立即检查血糖、肝肾功能，心肌酶、尿常规以了解相关的器官功能，同时根据病情需要予心电图、头颅CT及胸部X 片检查，以便更加准确判断患者的病情。必要时需对患者的呕吐物及排泄物进行化验，可以为中毒的诊断提供重要依据。（2）临床治疗方法明确诊断的同时，医务人员应立即实施有效地抢救治疗，开通静脉通道，若外周静脉困难，可予深静脉穿刺或者骨髓穿刺，及时补液及纠正水电解质紊乱。根据患者不同的病史和病情开展不同的治疗措施。患者若是脑血管意外造成昏迷，应积极控制血压，必要时予脱水降颅压、脑神经细胞保护治疗；脑出血患者可急诊外科手术治疗；患者若出现心跳、呼吸停止，需立即心肺复苏，气管插管，机械通气，维持生命体征；患者若是中毒引起的昏迷，则需立即洗胃、导泻，给予不同的解毒剂，酒精中毒可予纳洛酮治疗，安眠药中毒可予氟马西尼治疗，有机磷中毒可予长托宁、解磷定治疗。

1.3 统计学方法应用SPSS 12.0 软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示。

2 结 果

2.1 急诊和住院诊治情况本次研究的515 例昏迷患者经急诊和住院治疗后，抢救成功451 例，抢救成功率为87.6%。

2.2 病因及急诊、住院死亡情况515 例患者病因及死亡情况见表1。脑梗塞186 例，脑出血88例，中毒74 例，休克65 例，这几种病因发生率明显高于其它发病原因。

2.3 误诊病例分析515 例患者当中，误诊情况共5 例：1 例有机磷中毒误诊为脑血管意外，2 例脑血管意外患者在洗澡时起病，误诊为一氧化碳中毒，1 例低血糖昏迷因合并肝病误诊为肝性脑病，1例结核性脑膜炎的孕妇合并肝病误诊为肝性脑病。

表1 515 例昏迷患者病因、死亡率及入院死亡率统计

3 讨 论

昏迷是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，其特点表现为意识丧失，患者可表现为睡眠状态，睁眼、肢体屈曲或伸展以及疼痛刺激引起偶尔呼噜或呻吟外，对外界各种刺激失去了正常反应，随意运动和感觉丧失，可偶有不自主的自发动作，对外界事物、声、光刺激物反应，也可偶有不自主的自发动作和眼球转动［3，4］。昏迷的病因错综复杂，各个国家，各个地区报道的病因不完全一致。邓钰金报道［4，5］在美国酒精中毒59.1%，创伤占13.0%，脑血管病占10.1%。董道明［4，6］报道昏迷病人占前三位病因分别是急性中毒（34.9%）、急性脑血管病（29.2%）和急性脑炎、脑膜炎。

3.1 昏迷的病因分析本研究515 例急诊科昏迷患者以脑血管意外包括脑梗塞和脑出血（53.2%）、中毒（14.4%）、休克（12.6%）分列前3 位，与董道明［6］报道有所不同。中毒以酒精中毒为主（86.5%）；而休克以感染性休克（56.9%）、心源性休克（心衰、心梗，30.8%）较为常见。

（1）脑血管意外脑血管意外又称中风、卒中，起病急，病死和病残率高，是老年人三大死因之一。随着生活水平的提高，高脂、高碳水化合物的膳食结构，劳动强度低、运动量少，生活方式的改变，加上遗传、免疫因素的影响，脑血管意外的患者越来越多。此类患者一般都有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、血栓性疾病等明确的基础疾病。脑出血往往发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。伴有瞳孔大小的改变，口眼歪斜、凝视，对侧肢体偏瘫，鼾声或大小便失禁，有时可有呕吐，严重的伴有消化道出血。脑梗塞或者脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下，伴有头痛、头晕，肢体麻木、乏力，往往早晨起床后出血。由于CT 影像学的发展和应用，明显提高了脑血管意外患者在急诊科的确诊率。

（2）中毒中毒引起的昏迷患者往往有较为明确的中毒病史和典型的临床表现。酒精中毒有饮酒史，呕吐物或者呼出的气体有明显的酒精气味；有机磷中毒可表现为针尖样瞳孔、肌肉颤动、大汗、流涎、分泌物增多及大蒜气味。大城市工作、生活压力大，应酬多，饮酒过度的现象越来越普遍，尤其是半夜来急诊诊断酒精中毒的患者越来越多。本研究中酒精中毒占中毒总数的86.5%，青壮年男性居多。此类患者一定要仔细追问病史和毒物证据，明确诊断后立即予侧卧位防止呕吐物引起窒息，补液利尿、导泻促进毒物的排出，应用解毒药，对症支持治疗和预防并发症以降低病死率，提高救治水平。

（3）休克随着近几年脓毒血症、感染性休克概念的发展，医务人员对此类患者越来越重视，诊断也越来越准确。脓毒症发生率高，病情凶险，病死率高，据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过了心肌梗塞，成为重症监护病房内非心脏患者死亡的主要原因。因此明确诊断后应积极补液治疗，必要时可予去甲肾上腺素维持循环，同时予积极抗感染和器官功能支持。本研究中的脓毒症、感染性休克患者一般合并糖尿病、免疫力低下等基础疾病，因此加快了病情的发展。我院胸痛中心的成立，为胸痛患者提供可快速而准确的诊断、危险评估和治疗手段，从而提高了胸痛的诊治能力，减少了误诊、漏诊，降低了胸痛患者的死亡率，改善了临床预后。

（4）糖尿病酮症酸中毒本研究中糖尿病酮症酸中毒占5%。临床上糖尿病酮症酸中毒往往有感染相关的诱因，有的患者起病就出现糖尿病酮症酸中毒，并没有明确的糖尿病症状，即使有糖尿病病史，就诊时血糖也不一定明显升高，本组中诊断糖尿病酮症的患者最低血糖为5mmol/L，因此比较容易出现漏诊、误诊。接诊此类患者避免盲目使用胰岛素，所以对于所有昏迷患者分诊时首先快速使用指尖血糖仪检测血糖，再做下一步的检查和治疗。

3.2 误诊本研究中有5 例误诊，原因是急诊医务人员在诊治昏迷患者是只依靠表面现象，而忽略了患者其他异常的体征。比如有2 例患者在洗澡过程中出现昏迷，医生误诊为一氧化碳中毒，通过头颅CT 检查发现患者为脑血管瘤破裂引起的脑出血。因此为了减少昏迷患者的误诊，医生应该在诊疗过程中应注意：（1）快速尽可能的全面体格检查，发现所有重要的异常体征，结合患者家属或者见证者提供的病史综合分析。（2）尽可能地收集患者的既往史，家族史，遗传史，发病时的环境，状态。（3）尽可能及时地进行必要的辅助检查，早期诊断非常关键，为抢救赢得宝贵时间。

综上所述，昏迷是急诊科常见的一种发病急、病情危重，预后差的临床症状，医务人员应加强对昏迷患者的认识，诊治过程急中求稳，摒弃惯性思维，抓住疾病的本质和关键，既要考虑常见病、多发病，也要想到一些少见病，不放弃任何可能的原因，迅速、准确地判断、抢救，及时有效地处理，最大程度地降低死亡率，提高抢救成功率［4，7］。