锁骨中段骨折重建钢板与重建锁定加压钢板的疗效比较

钟萍 殷刚 朱建国 潘飞龙 蒋润宇 杨雷 刘海峰 赵小强（通讯作者）

（常州市武进人民医院骨科 江苏 常州 213000）

锁骨骨折在成年人骨折较常发生，约占全身所有骨折的4.9%，占所有肩部骨折的44%[1]。锁骨中段骨折在过去大多行保守治疗。随着机动车事故、工业事故和运动损伤等高能量损伤导致的骨折移位及粉碎性骨折，这类骨折可以通过手术治疗，进而尽早进行功能锻炼，防止肩部制动引起的肩部疼痛、肩部功能障碍或骨折畸形愈合，目前已逐步成为该类骨折治疗的主流方式[2]。锁骨中段骨折的手术治疗方法有多种，如弹性髓内针或钢板内固定。钢板固定可使移位明显或粉碎性骨折得到解剖复位及坚强的固定，更有利于肩关节功能的恢复，而重建钢板内固定和重建锁定加压钢板内固定最为理想，可以塑形到锁骨的S 形。本文比较了两组病例的临床结果。现报道如下。

1.资料与方法

选取2015 年1 月—2018 年12 月我院45 例锁骨中段骨折行切开复位钢板内固定术患者。均随访至骨性愈合。重建钢板内固定22 例作为对照组，重建锁定加压钢板内固定23 例作为观察组。手术指征为骨折移位或缩短≥20mm、粉碎性骨折、开放性骨折、多发性骨折。对照组男性13 例，女性9 例，平均年龄45 岁（22～70 岁）。致伤原因：交通事故16 例，摔伤4 例，运动损伤1例，其他1 例。合并伤3 例，肩胛骨骨折2 例，血胸肋骨骨折1例。根据罗宾逊的分类，B1 型10 例， B2 型12 例。从损伤到手术的平均间隔为3.9 天（3 ～10 天）。平均随访12.1 个月（8～24 个月）。观察组男性15 例，女性8 例，平均年龄46.0 岁（19～69 岁）。致伤原因为交通事故13 例，摔伤5 例，运动损伤3 例，其他2 例。合并伤3 例：血胸肋骨骨折2 例，肩胛骨骨折1 例。B1 型10 例，B2 型13 例。从受伤到手术的平均间隔为4.1 天（2～7 天）。平均随访11.6 个月（7 ～24 个月），见表1。

1.1 手术技巧与康复

在臂丛或全麻下行锁骨中段骨折切开复位内固定术。术中尽量少剥离骨膜，将钢板塑形成锁骨的S 形，观察组在钢板孔内插入套筒，以防止钢板孔变形。分别在近端和远端分别使用3 枚或4 枚螺钉固定。对于严重粉碎性骨折，骨折碎片≥2-3 个，术中用拉力螺钉或可吸收缝线用尼氏结捆扎，术后约二周患肢三角巾悬吊，术后第一天被动锻炼肩关节功能，二周后开始主动锻炼肩关节功能。

表1 患者资料统计

1.2 治疗结果评估

如骨折线模糊或骨痂形成，直至骨折愈合，对骨折愈合时间对比。使用放射学和美国骨科医师学会推荐的臂、肩、手活动功能（DASH）来评估临床效果[3]，通过门诊随访、居家随访或电话随访取得结果。采用SPSS22 软件进行统计分析。采用独立t检验或卡方检验对数据进行对比，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

表2 重建钢板和重建锁定钢板治疗效果

2.结果

两组患者年龄、性别、致伤原因、骨折类型、手术间隔时间无统计学差异（P＞0.05）。对照组平均手术时间65.1 分钟（45～75 分钟），观察组平均手术时间56.3 分钟（40 ～70 分钟），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组和观察组术后平均愈合时间为15.1 周（8 ～32 周）和14.6 周（7 ～29 周），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在临床评定中，对照组和观察组的DASH 评分分别为33.85 分（24.1 ～41.8 分）和34.41 分（24.8 ～50.7 分）（P＞0.05）。术后并发症情况。对照组（图1）瘢痕增生1 例，肩痛2 例，活动受限1 例，螺钉松动1 例，切口周围麻木1 例并发症发生率为27.27%。观察组（图2）增生性瘢痕1 例，肩关节活动受限1 例，肩关节疼痛1 例，螺钉松动或钢板失效0 例，切口周围麻木1 例并发症发生率为17.39%。两组差异不显著（P＞0.05）。两组均未观察到感染和骨不连。

图1

图2

3.讨论

锁骨中段骨折既往大多行保守治疗，临床效果良好。Rowe 等[4]报道，在566 例锁骨中段骨折中，保守治疗有4 例骨不连，而手术治疗的患者却出现更多的骨不连。Zlowodzki等[5]报告：1145 例锁骨中段骨折中的159 例移位明显的患者，发生骨不连的概率增加到15 ～20%，仅有2%的骨不连出现在手术治疗中。由于在机动车事故、工业事故和运动损伤中，因高能损伤而导致严重移位和粉碎性骨折的患者越来越多，解剖复位及坚强内固定更利于快速康复，因此，切开复位内固定术受到越来越多的骨科医生的关注。加拿大创伤骨科学会报告[6]，与非手术治疗相比，132 例移位的锁骨中段骨折患者，钢板内固定术后愈合更快，临床效果更好，并发症发生率更低。Taylor P R P 等研究提示[7]：简单骨折，重建钢板内固定可以更好适应锁骨的轮廓并贴合，从而获得坚强的固定，Brin Y S 等研究报道[8]在严重粉碎性骨折的骨质疏松性骨折病例中，由于很难将钢板固定在锁骨上，重建锁定加压钢板内固定更合适。重建锁定加压钢板内固定的优点是钢板与皮质骨的接触小，血供破坏少，而传统钢板与锁骨贴合紧密，血供破坏多。使用锁定加压钢板内固定治疗锁骨中段骨折时，锁骨下动脉或臂丛神经损伤的风险可以降低，因为无需螺钉尖端到达对侧骨皮质即可实现固定。有极少数患者在手术过程中神经、血管损伤导致上肢功能障碍甚至死亡。本结果显示，使用重建钢板固定双皮质也并没有发生锁骨下动脉损伤、臂丛神经损伤等。对照组与观察组在愈合时间、手术时间、DASH 评分等方面差异无统计学意义。因此重建锁定加压钢板内固定可以作为重建钢板的有效替代物。

锁骨骨折的外科治疗在肩部留下了疤痕。这也被认为是并发症的一种。本研究2 位病人在手术后有切口周围疤痕形成，偶尔在日常生活中感到不适。所以，术前应告知患者可能出现的手术疤痕。同时有2 例患者出现切口周围麻木，需术中保护皮神经，提高手术技术。肩部疼痛及肩关节活动障碍需在术后加强对患者的康复教育。本研究有一些局限性。由于病例数量少，且研究设计具有回顾性，因此本次分析得出的结论无法概括。因此，重建钢板和重建锁定加压钢板内固定治疗锁骨中段骨折的疗效应在涉及更多病例的前瞻性研究中进行检验。总之，对照组和观察组治疗锁骨中段骨折是有效的，均能达到骨愈合，临床效果满意。