Axenfeld-Rieger综合征1例

常晓可 许荣

患者男性，50岁。以“左眼视力逐渐下降8年”为主诉入院，入院查体：右眼眼位上斜，右眼上睑遮盖上方角膜约2 mm,右眼视力无光感，左眼视力0.02，-2.0 DS/-0.75 DC×50°→0.1。眼压：右眼48.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼：25.7 mmHg,双眼角膜透明，前房清，双眼虹膜基质萎缩，右眼上方虹膜孔洞形成，震颤明显，双眼瞳孔欠圆，双眼晶状体混浊，右眼C1N4，左眼C1N3P1，右眼底窥不入，左眼底视盘色泽可，边界清晰，杯盘比0.3，黄斑中心凹反光未见。鼻梁扁宽，颌骨发育不良，牙齿发育不良，牙齿稀疏且偏小。既往史：自幼右眼视力差，未行诊治。家族史：患者诉其子右眼有类似疾病，但未行诊治。患者父母无类似疾病病史，非近亲结婚，患者与爱人为近亲结婚(表兄妹)。辅助检查：角膜内皮镜检查：双眼角膜内皮细胞数目、形态未见明显异常；相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT):左眼视神经周围神经纤维层厚度正常、黄斑区结构未见明显异常。前房角镜检查：双眼房角开放，右眼下方可见虹膜与前房Schwalbe线桥样粘连，入院诊断：Axenfeld-Rieger综合征,双眼并发性白内障，双眼继发性青光眼，双眼屈光不正，右眼上睑下垂，右眼斜视，入院后行双眼降眼压药物治疗，入院第3天，右眼眼压25 mmHg,左眼眼压15 mmHg,患者拒绝右眼手术治疗，在左眼眼压控制稳定情况下行左眼白内障超声乳化加人工晶状体植入术。左眼术后第1天视力0.6,眼压15 mmHg,术后给予局部抗炎治疗，病情稳定后出院。术后1个月复诊，右眼视力无光感,左眼视力0.8，左眼主觉验光:-2.0 DS/-0.50 DC×25°→0.8，右眼眼压:25 mmHg(应用3种局部降眼压药物)，左眼16 mmHg(应用一种降眼压药物)。

讨论：Axenfeld-Rieger综合征是一种较罕见的常染色体显性遗传病，人群发病率仅为二十万分之一，双眼发病，男女发病均等，表现为伴有全身发育异常的双眼发育缺陷。如仅有角膜与房角的病变，成为Axenfeld异常；如有虹膜病变，称为Rieger异常；如同时伴有全身发育异常则称为Axenfeld-Rieger综合征[1]。

Axenfeld-Rieger综合征典型的眼部变现为：(1)角膜周边后胚胎环：向前移位增宽的Schwalbe线呈白色环状突起，裂隙灯下可见角膜后近角膜缘的一条白线；后胚胎环是Axenfeld-Rieger综合征眼部的典型特征，但并非每一患者所必有，亦非确诊依据。本例患者拥有本综合征得眼部及全身异常，而未见角膜周边后胚胎环。(2)虹膜异常：虹膜基质萎缩变薄，孔洞形成，颜色、质地与虹膜相似的粗大条带经周边虹膜跨越房角附着于Schwalbe线[2]，形成桥样连接，瞳孔变形，瞳孔领外翻。(3)继发青光眼：临床上约50%的Axenfeld-Rieger综合征会合并有青光眼，青光眼发生的确切尚无定论。多数研究者认为患者突起的schwalbe线与周边虹膜不同程度的粘连是导致青光眼的主要原因。青光眼可能发生于儿童时期，但多发见于青春期或者成年期，少数患者中年以后发病[3]。本例患者50岁，来院时右眼眼压48.7 mmHg,视力无光感，右眼白内障较重，眼底情况无法窥及，考虑青光眼发病较早可能性大；左眼眼压25.7 mmHg，但视神经尚无明显损伤。(4)其他眼部异常：Axenfeld-Rieger综合征合并的其他眼部异常包括：斜视、上睑下垂、小眼球、小角膜、虹膜畸形、虹膜缺失、晶状体异常、永存原始玻璃体增生症、视神经萎缩、视网膜发育异常等。本例患者除了合并眼内的各种异常体征以外，亦合并有斜视、上睑下垂两种外眼异常。(5)全身表现：①颌面部发育异常，多表现为上颌骨发育低下，下唇突出，内眦距离过宽，面部扁平，前额突出，鼻梁平坦等；②牙齿发育异常，多表现为牙齿稀疏或小牙；③肚脐周围赘皮；④听力、智力发育异常，心脏及肾脏发育异常等。本例患者合并有颌面部发育异常、牙齿发育异常以及肚脐周围赘皮三项全身异常表现，未发现听力、智力、心脏、肾脏等全身异常。

临床工作中，Axenfeld-Rieger综合征易与ICE综合征相混淆从而导致误诊[4-6]。原因是两种疾病发展到一定阶段均有类似的虹膜萎缩甚至孔洞形成、瞳孔变形、虹膜周边前粘连、继发青光眼等体征。但ICE综合征好发于中年女性，多为单眼发病，且无家族史，一般不合并全身异常。ICE综合征表现为角膜内皮细胞形态异常，形成膜样结构覆盖房角，并继续向虹膜延伸，膜的收缩导致虹膜前粘连，瞳孔变形，瞳孔领外翻以及继发青光眼的出现。因此，角膜内皮检查发现典型的ICE细胞，是ICE综合征诊断中不可缺少的。

由于Axenfeld-Rieger综合征临床上发病率低，目前尚未建立基因型与表型的相关性。因此，多数临床医师对该病认识不足。自1992年以来，Axenfeld-Rieger综合征的分子生物学有了重大进展。研究者陆续在染色体4q25[7]、6p25和13q14[7]上鉴定了三个遗传位点。4q25和6p25的基因也已经鉴定出来，分别是PITX2[8]和FKHL7基因[9]。这些位点和基因的发现为Axenfeld-Rieger综合征表型的相互关系提供了新的线索。由于本例患者拒绝，我们未对该患者进行致病基因检测。该患者否认父母或兄弟姐妹有类似病史，儿子有类似病史，但未进行诊治，儿子发病的具体情况尚不得而知。

Axenfeld-Rieger综合征的治疗目前主要针对其并发症进行必要的治疗。角膜屈光异常建议早期配镜，必要时弱视训练。Axenfeld-Rieger综合征继发青光眼概率大，发生早，需早期行抗青光眼治疗，本例患者右眼为无光感眼，如药物治疗效果不佳可考虑行抗青光眼手术治疗。该患者左眼视神经、视野未见损害，单种抗青光眼药物治疗效果理想，故暂不考虑抗青光眼手术治疗。