SD/CRL比值联合血β-HCG、E2水平对IVF/ICSI-ET早期流产的预测价值

芦爱华 赵永新 李洁 刘瑞

在我国二胎生育政策全面开放背景下，生育辅助技术已经在不孕症治疗中得到广泛应用。有调查显示，体外受精/卵胞质内单精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/Intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）将以往15%～20%临床妊娠率有效提高到了40%～50%，然而单胎产活率只有35%左右，多胎产活率则更低（大约25%），且12 周前自然流产风险更高（大约27%），引起了广泛重视［1-2］。准确预测IVF/ICSI-ET 早期流产，对指导临床治疗具有重要意义。以往研究表明，β-人绒毛膜促性腺激素（beta human chorionic gonadotrophin，β-HCG）、雌二醇（estradiol，E2）检测对早期妊娠结局预测具有一定价值［3］。在IVF/ICSI-ET 患者术后早期流产相关预测方法中，β-HCG 的研究是较早并且较多的，其一般和其他激素水平检测或超声联合预测产妇正常妊娠以及异位妊娠结局，属于产前筛查主要指标［4］。尽管二维或者三维阴道超声技术能有效用于早期流产监测，但是关于其定量预测产妇早期流产的相关研究较少。本文主要探究孕囊直径/胚胎头臀长（sac diameter/crown-rump length，SD/CRL）比值联合β-HCG、E2 对IVF/ICSI-ET 早期流产的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年2月青海省妇幼保健院328 例IVF/ICSI-ET 周期患者。患者年龄25～42 岁，平均（33.46±6.01）岁。328 例患者按照是否发生早期流产，分为早期流产组（n=64）与非早期流产组（n=264）。

纳入标准：①接受IVF/ICSI-ET，且为单胎妊娠；②临床资料完整；③具有正常智力与沟通能力；④签署研究知情同意书。排除标准：①单侧卵巢或者子宫畸形；②由于各种原因（比如卵巢过度刺激综合征）导致新鲜胚胎移植不得不取消。本研究符合医院伦理委员会有关审批要求。

1.2 方法

进行常规IVF/ICSI-ET 治疗，并在移植后30 d予以阴道超声监测：通过XARIO SSA-660A 型彩超诊断仪（购自日本东芝）全面检查患者宫内外情况，选择PVT-661VT 6MHZ 探头，进行SD、CRL、卵黄囊平均直径（yolk sac diameter，YSD）、胎心率（heart rate，HR）等监测，取膀胱截石位，其中CRL值是胚芽头臀长（选择正中矢状切面，对其头顶到臀尾之间的直线长度进行测量），SD 值为（长径+横径）/2。采集患者晨起空腹静脉血，进行离心处理后分离血清，并以磁性分离酶联免疫法进行移植后14 d 血清β-HCG 与E2 水平检测，仪器为DNM-9606 型酶标仪（普朗医疗器械公司）。

1.3 早期流产判定［5］

移植后14 d 患者血清β-HCG 水平超过5 IU/L，移植后30 d 通过阴道超声检查证实宫内妊娠，但是随访至13 周期间未见胚芽；或者移植后14 d 患者血清β-HCG 水平超过5 IU/L，发现胚芽但是未见胎心或者显示有胎心但是在12 周内胎心消失。

1.4 观察指标

比较早期流产组与非早期流产组血清β-HCG水平、E2 水平、SD/CRL 比值，比较不同临床资料如年龄、体质量指数（body Mass Index，BMI）、不孕年限等，进行早期流产影响因素分析，并分析SD/CRL 联合血β-HCG、E2 水平对患者早期流产预测价值。其中，β-HCG、E2、SD/CRL 分别以IVF/ICSI-ET患者中位数为分界。

1.5 统计学处理

采取SPSS 19.0 软件进行数据处理，计数资料以n（%）描述，使用χ2检验；计量资料以（±s）描述，使用t检验；采取COX 回归分析法予以影响因素分析；并以受试者工作特征（ROC）曲线对指标预测早期流产价值进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清β-HCG 水平、E2 水平、SD/CRL 比值比较

早期流产组血清β-HCG、E2 水平显著低于非早期流产组，差异具有统计学意义（P＜0.05），SD/CRL 比值显著高于非早期流产组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清β-HCG 水平、E2 水平、SD/CRL 比值比较（±s）Table 1 Comparison of serum β-HCG level，E2 level and SD/CRL ratio between 2 groups（±s）

表1 两组血清β-HCG 水平、E2 水平、SD/CRL 比值比较（±s）Table 1 Comparison of serum β-HCG level，E2 level and SD/CRL ratio between 2 groups（±s）

组别早期流产组非早期流产组t 值P 值n 64 264 β-HCG（IU/L）1380.18±206.37 2305.74±382.95 18.674＜0.001 E2（pg/mL）260.46±40.95 546.14±42.38 48.694＜0.001 SD/CRL比值6.23±8.75 4.06±6.38 2.257 0.025

2.2 不同临床资料与血清β-HCG 水平、E2 水平、SD/CRL 比值患者早期流产率比较

不同BMI、不孕年限患者早期流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；早期流产率在年龄、β-HCG、E2 水平及SD/CRL 比值等资料上比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 COX 回归分析

年龄、SD/CRL 比值是早期流产的独立危险因素（P＜0.05），移植后14 d 血清β-HCG、E2 为早期流产的保护因素（P＜0.05）。见表3。

2.4 SD/CRL 联合血β-HCG、E2 水平对早期流产预测价值分析

早期流产赋值为1，非早期流产赋值为0，将“SD/CRL”、“β-HCG”、“E2”放入“检验变量”框，进行ROC 分析。E2 预测敏感度81.7%，特异度71.5%；β-HCG 预测敏感度82.8%，特异度79.3%；SD/CRL预测敏感度86.9%，特异度73.1%；经过线性模型拟合，绘制出线性模型联合诊断模型，三者联合预测敏感度91.7%，特异度89.2%。见表4和图1。

表2 不同临床资料与血清β-HCG 水平、E2 水平、SD/CRL 比值患者早期流产率比较［n（%）］Table 2 Comparison of early abortion rate among patients with different clinical data，different serum-HCG levels，E2 levels and SD/CRL ratios［n（%）］

表3 早期流产影响因素COX 回归分析Table 3 COX regression analysis of influencing factors of early abortion

表4 SD/CRL 联合血β-HCG、E2 水平预测早期流产ROC 曲线下面积Table 4 Areas under ROC curves of SD/CRL ratio combined with serum β-HCG and E2 levels for prediction of early abortion

3 讨论

HCG 为女性妊娠过程中胎盘滋养细胞所产生的糖蛋白激素，其主要由α 和β 亚基通过非共价键结合，由于β-HCG 特异性强，因此临床进行血清β-HCG 水平检测能够准确反映人体HCG 水平。有报道称，IVF/ICSI-ET 后14 d 患者血清β-HCG 水平越高，则其早期流产风险越低［6］。血清E2 水平被视为反应卵巢储备功能情况直接指标，能够加快子宫内膜上皮细胞以及腺体增生，提高宫颈黏液分泌水平，适量E2 可以确保卵泡正常发育与成熟，同时保证卵母细胞所具有的受精能力。临床认为，卵巢储备功能减弱为生育力降低根本原因。有研究指出，E2 下降可能主要通过影响白介素1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α，）以及干扰素（interferon，IFN）等分泌的方式对子宫内膜容受性造成影响［7］。相关研究表明，E2 分泌水平显著下降可能造成子宫内膜容受性方面的损伤，从而对胚胎种植率以及临床妊娠率产生影响［8］。本研究中，早期流产组血清β-HCG 与E2 水平显著低于非早期流产组，与熊甜甜等［9］研究观点一致。本研究经因素分析发现，移植后14 d 血清β-HCG、E2 为IVF/ICSI-ET 后早期流产独立保护因素，其水平降低与早期流产存在紧密联系。

现阶段，阴道超声已于早期妊娠检查中得到广泛应用。多项研究指出，流产率的提升和年龄、黄体大小与形态、阴道流血、胎心偏慢、孕囊过小、胚胎生长慢、卵黄囊异常等有关［10-11］。通过经阴道超声测量SD、CRL、HR、YSD 等指标，能够了解胚胎发育状态，其为无创检查技术，在生殖辅助技术中发挥着不可替代作用。有研究表明，当胚胎没有测到心管搏动时，选择CRL 临界值为4 mm 或5 mm，早期流产率高达8.3%，选择临界值5.3 mm时，假阳性率为0.0%［12］。Rodgers 等［13］研究发现，经阴道超声测量CRL 等于7 mm 且没有心跳时，假阳性率为0.0%；MSD 等于25 mm，且未检测到胚芽时，假阳性率为0.0%，CRL 与MSD 可用于流产预测。本研究结果提示IVF/ICSI-ET 后早期流产患者SD/CRL 比值显著升高，其与早期流产关系密切，与上述研究观点一致。随着年龄增大，女性卵巢储备功能减弱，生殖细胞进行减数分裂时很容易出现染色体不分离现象，因此年龄属于染色体异常主要高危因素［14］。胚胎形态过程中，滋养细胞（trophoblast，TE）逐渐发育变为胎盘组织，同时分泌HCG 维持正常黄体功能。有报道称，TE 增殖、分化如果异常，将造成HCG 分泌障碍（不足或过量），引发不良妊娠结局［15］。亦有研究表明，结合β-HCG 检测水平与MSD/CRL 定量预测IVF/ICSI-ET 早期妊娠结局，具有快速简便的优点，其诊断符合率高达87.57%［16］。本文创新性探究E2、β-HCG、SD/CRL 联合诊断价值，通过ROC 曲线分析发现这些指标均对早期流产具有一定预测价值，且三者联合预测价值较各单项指标高。

综上，SD/CRL 比值联合血β-HCG、E2 对IVF/ICSI-ET 后早期流产具有较高预测价值。