注射用单磷酸阿糖腺苷使用情况分析

文灿丽

（全州县人民医院药剂科 广西 桂林 541500）

单磷酸阿糖腺苷为嘌呤核甘类抗脱氧核糖核酸（DNA）病毒药，进入细胞后经磷酸化作用，最后生成具有生物活性的阿糖腺苷三磷酸（Ara-ATP）,Ara-ATP能与脱氧ATP竞争性地与DNA多聚酶结合，从而抑制病毒DNA 的复制。由于临床科室使用量突增，特对该药进行专项调查分析，旨在为临床医生提供参考，促进临床合理用药。

1.资料与方法

1.1 一般资料

利用信息系统调取医院2018 年6—12 月临床科室使用单磷酸阿糖腺苷的所有出院患者病历共1090 份病历。对患者年龄、性别、疾病诊断等情况进行统计分析 ，评价用药合理性。

1.2 评价标准

(1)单磷酸阿糖腺苷药品说明书；(2)相关疾病的临床诊疗指南及专家共识；(3)《国家抗微生物治疗指南》，进行用药合理性评价分析。

2.结果

2.1 各年龄段使用病历的比例

年龄最小的出生3 个月，最大的86 岁，各年龄段使用病历的比例见表1。

表1 各年龄段使用病历的比例

从表1 中看出12 岁以下儿童占93.2%（1016/1090），其中3岁以下儿童占65.60%（715/1090），单磷酸阿糖腺苷在儿童中使用较多。

2.2 性别使用病历的比例

男性病历数为648 份，占总病历数的59.45%；女性病历数为442 份，占总病历数的40.55%。男性较女性患者较多。

2.3 不同诊断疾病使用病历的比例

表2 不同诊断疾病使用病历的比例

3.讨论

3.1 儿童使用的安全性

从表1 中看出12 岁以下儿童占93.2%，其中3 岁以下儿童占56.6%，使用量以儿童居多。国家ADR 监测中心2016 年4 月发布了警惕注射用单磷酸阿糖腺苷严重不良反应和超适应症用药风险的不良反应通报。指出：近年来，注射用单磷酸阿糖腺苷的不良报告数量快速增长，其中以严重不良反应报告较多，超药品说明书用药现象比较突出。不良反应主要发生在儿童，14 岁以下儿童使用注射用单磷酸阿糖腺苷发生不良反应的报告约占80%[1]。王丽等统计分析409 例该药不良反应病例报告，发现不良反应也以14岁以下儿童居多[2]。注射用单磷酸阿糖腺苷药品说明书中儿童用药项示：目前尚无儿童应用本品的系统研究资料，建议儿童使用时权衡利弊。因此，临床医生选择药物时应参考药品说明书，从药品安全性和不良反应考虑，用于儿童时应谨慎。

3.2 用药合理性

单磷酸阿糖腺苷为嘌呤核甘类抗脱氧核糖核酸（DNA）病毒药，与病毒的脱氧核糖核苷酸聚合酶结合从而抑制DNA 的合成，主要用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。

本次调查中以手足口病患儿使用比例最高，为32.66%。手足口病多发生于10 岁以下的婴幼儿，以手、足、口腔出现斑丘疹、疱疹为主要表现，是由肠道病毒（以CV-A16、EV-71）最为常见引起的急性传染病，《手足口病诊疗指南（2018 年版）》提出目前尚无特效抗肠道病毒药物，干扰素a 喷雾或雾化、利巴韦林静滴可有一定疗效，并指出不应使用单磷酸阿糖腺苷治疗，且CVA16、EV-71 均为单股正链RNA 病毒，单磷酸阿糖腺苷对这类病毒所致感染无效[3]。手足口病需与疱疹性口炎相区别，疱疹性口炎为单纯疱疹病毒感染引起，多发生于3 岁以下，口腔黏膜出现较多成簇、针头大小、壁薄透明的小水疱，单纯疱疹性口炎为单纯疱疹病毒（DNA 病毒）引起。因此，两者所选用抗病毒药不同。

肺炎患者使用率为27.89%，在所有疾病中位居第二。2013年修订的《儿童社区获得性肺炎管理指南》（下）中指出年幼儿社区获得性肺炎（CAP）50%由病毒引起，而年长儿多由细菌、肺炎支原体引起。病毒感染主要以呼吸道合胞病毒为主，其次是副流感和流感病毒，且病毒性CAP 以对症支持治疗为主，未推荐使用抗病毒药[4]。且这些致病病毒均为RNA 病毒，不应使用单磷酸阿糖腺苷。

上呼吸道感染包括咽炎、扁桃体炎、喉炎，其中90%～98%由病毒感染引起，致病病毒病原体主要是鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、和腺病毒，如为病毒感染可酌情使用抗病毒药[5]。而上呼吸道感染主要以鼻病毒为主，且前四种病毒为RNA病毒，仅有腺病毒为DNA病毒，虽然单磷酸阿糖腺苷抗DNA病毒，但仍然不应作为常规首选抗病毒药。另外，疱疹性咽峡炎因其咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡而误以为是疱疹病毒，但病毒分离并非疱疹病毒而多为柯萨奇病毒，该病毒属肠道RNA 病毒，因此也不宜选用单磷酸阿糖腺苷。

急性胃肠炎病毒病原体多为轮状病毒、诺如病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等，通常是急性和自限性的，并没有特定的抗病毒治疗。重症巨细胞病毒性结肠炎者尤其伴免疫功能不全患儿，推荐用更昔洛韦治疗。轮状病毒和诺如病毒推荐口服免疫球蛋白[6]，并未推荐使用单磷酸阿糖腺苷。恙虫病病原体为立克次体，而非病毒。麻疹为麻疹病毒，为RNA 病毒，无特效抗病毒药，并未推荐使用单磷酸阿糖腺苷[7]。

水痘、带状疱疹为DNA 病毒，2013 年版《中国带状疱疹治疗指南》推荐抗病毒药为阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦，未建议使用单磷酸阿糖腺苷。《国家抗微生物治疗指南》中首选阿昔洛韦，单磷酸阿糖腺苷为备选药[7]，且该药无儿童应用的相关研究资料。因此，在遴选药品时不应首选该药。

3.3 临床用药建议

首先，临床医生遴选药品时应参考药品说明书，掌握其药理作用和适应症，根据致病病原体，合理使用药品；其次，知晓疾病常见病毒病原体，参考相关疾病的有循证医学证据的文献和权威的临床指南遴选药品，而不是参考个别关于单磷酸阿糖腺苷疗效观察的文献[8]，对疾病相关的病毒的核酸类型（DNA 或RNA）分型不清楚[9-10]。

本次调查表明：单磷酸阿糖腺苷主要是在儿童中使用，主要用于上、下呼吸道感染性疾病和手足口病患儿，而这两者主要致病病毒病原体均为RNA 病毒，且该药尚无儿童用药方面的系统研究资料。选用单磷酸阿糖腺苷不合理，属于超适应症用药，这种不合理用药不仅增加患者发生不良反应的几率，还增加了患者的家庭经济负担。因此，对该药不合理使用情况应采取积极干预措施，规范注射用单磷酸阿糖腺苷的临床使用。临床医生在遴选药品时如考虑细菌感染为主的应使用抗菌药物，而不是常规联合使用抗病毒药；对主要考虑病毒感染的，应知晓抗病毒谱，合理选用抗病毒药。同时还应关注药物不良反应相关信息，正确选择药物，以提高药物的安全、合理使用。