医学箴言寻踪：“首先，不伤害”语出何人？

文/谷晓阳

在全球医学界，有一条医生们普遍信奉的行医原则——不伤害原则（Nonmaleficence），它是生命伦理学四条基本原则（尊重、不伤害、有利、公正）之一，可以说，医学实践中所有问题都要经过这些原则的检验。不伤害原则常与一句古老的拉丁语医学箴言关联在一起——Primum non nocere，英文通常表述为“Above all,do no harm”或“First, do no harm”（首先，不伤害）。人们通常认为，二者表达了同样的意涵1。这句箴言常被写入各国医生誓词之中，堪称医学界所共享的、跨越了语言壁垒的职业自律法则。此外，它在流行文化中也有相当的影响力，常常被视为医生职业形象的标志之一，现身于书籍和影视作品中。

不过，这句“首先，不伤害”的医学箴言究竟出自谁人之口呢？医生们对于这个问题又做出了那些猜测？就让我们一起走入历史，跟随文献证据和推理，来探寻有关这句医学箴言的奥秘吧。

“嫌疑人”：古希腊的希波克拉底

作为古希腊最著名的医生，希波克拉底在医学史上享有极高的声誉。早在古希腊、古罗马时期，他就被人们视为医学领域的“圣人”，古希腊哲学家柏拉图对他评价极高，亚里士多德称赞他“伟大”，古罗马名医盖伦则尊他为“圣者，一切美好的奇妙创造者”。当时民间甚至传说希波克拉底就是医神阿斯克雷庇亚的后代，掌握着医术的奥秘。在之后的数千年中，这位名医的思想和故事几乎传遍了世界上每一个医学院，他也被尊为西方“医学之父”2。正因如此，他也成了我们的“头号嫌疑人”。

许多人都认为“Primum non nocere”一语系希波克拉底所说，这种观点在医生和普通大众中都颇为常见3。不过，在仔细研究过希波克拉底的著作之后，许多学者发现其中并没有严格对应这句拉丁文的相关表述。与之最接近的说法出现在希波克拉底的《流行病》（Epidemics）一书第一卷第十一节中，书中写道，“面对疾病，医者理应有两种常习——去帮助，或者至少不伤害。医学这门艺术有三个要素，疾病、医生和患者。医生是医学之艺的仆人。在对抗疾病的过程中，患者应与医生协 作（As to diseases,make a habit of two things—to help, or at least to do no harm.The art has three factors,the  disease,the patient,the  physician.The physician is the servant of the art.The patient must co-operate with the physician in combating the disease.）。”4以上证据提示我们：希波克拉底似乎表述过类似的思想，但无法证明他是这句箴言的创造者。

希波克拉底雕像

不过，我们也不必就此否定不伤害原则与希波克拉底的关联。在举世闻名的《希波克拉底誓言》中有这样一句话：“吾将竭尽吾之能力与智慧，以己之才帮助病患，戒用医术对任何人等以毒害与妄为（I will use treatment to help the sick according to my ability and judgment, but I will never use it to injure or wrong them）。”5经典伦理学著作《生命医学伦理学原则》一书中指出，这则誓言里即蕴含了不伤害原则1。

中世纪的希腊文《希波克拉底誓言》

不过，需要注意的是：无论是《流行病》还是《希波克拉底誓言》，都并非希波克拉底一人的作品。正如许多科学史家、医学史家已经指出的，整个《希波克拉底文集》所收录的作品之中，希波克拉底本人“不大可能亲自写了其中的任何一篇”，我们不应当把《希波克拉底文集》看成是这位医学大师的原始教谕的汇集，而更应该把它看做公元前5世纪末或公元前4世纪一些医学作品的合集。它们可能表达了许多秉持希波克拉底学派思想的医生的观点。而《希波克拉底誓言》很可能是一个医生职业团体在道德观念上的最古老的历史文件，宣誓了医疗行业的某种行业准则6,7。从这个意义上来讲，我们可以说“不伤害”作为一种医生的职业理念，在古希腊时期就已经存在了，它存在于医生的誓言之中，从古传颂至今。至于“Primum non nocere” 这 句箴言的出处，我们不妨继续寻找，看还有那些可能的“嫌疑人”出现。

“嫌疑人”：法国病理学家肖梅尔

2002年，《英国医学杂志》（The British Medical Journal）刊载了一位西班牙伦理学教授的来信，他在信中颇为无奈地抱怨道：“‘Primum non nocere’这句话一次又一次地被归于希波克拉底名下，频繁到令人烦扰。”紧跟着，他指出19世纪美国伦理学家胡克早就在其1847年的著作《医生与患者》（Physician and Patient）中就这一问题给出了答案：这句箴言出自法国病理学家肖梅尔之口8。

肖梅尔像，版画

肖梅尔于1788年出生于法国的一个医学世家，在病理解剖学、神经病学方面颇有建树，他曾担任巴黎主宫医院临床部门主管、法国国王的御医，是历史上最早描述吉兰-巴雷综合征这种神经系统病症的医生之一9。19世纪中期，胡克在书中写道：“根据肖梅尔提倡的‘黄金法则’，有益的治疗只是第二要紧的事，第一位的原则应是——不伤害，这种观点已经逐步沁入医学界的思想之中了（The golden rule of Chomel, that it is only the second law of therapeutics to do good, its first law being this—not to do harm—is gradually finding its way into the medical mind）”10。 胡克的这段话引自更早出版的一本书籍——1844年由美国医生、政治家巴特利特撰写的《论医学哲学》（An Essay on the Philosophy of Medical Science）11。检索同时期的书籍可以看到，19世纪40-60年代，这句话还被引述到了欧美医学界的多篇医学论文、论著之中12，13。

巴特利特的画像

巴特利特的论著在美国医学界传播甚广，但他书中没有标明肖梅尔这段话的引文出处，那么他的说法是否可信呢？他又是从哪里知晓了肖梅尔有关“第一位的原则应是不伤害”的说法呢？梳理巴特利特的生平即可发现，他曾经赴巴黎求学，拜访过法国著名的医生、病理学家、统计学家路易斯，与之有较长时期的学术交流，而路易斯的老师正是肖梅尔14。应该说，巴特利特的说法有颇高的可信性。行文至此，我们至少可以做出如下论断：在19世纪中叶左右，欧美医学界已经有不少医生提及过“首先，不伤害”这一说法，而肖梅尔对“不伤害”这一理念的推广起到了一定作用。可是，肖梅尔的用词，似乎仍与“Primum non nocere”不尽相同，有没有可能还有更早的“嫌疑人”呢？

“嫌疑人”：英国名医西登哈姆

在2005年的一篇论文中，医学博士史密斯对 “Primum non nocere”一语的渊源做出了有趣的考证推理15。他使用 PubMed、Medline、JSTOR、ProQuest APS Online、The Free Dictionary、the National Library of Medicine’s Index Cat等数据库和线上资源开展搜索，对150多种医学期刊和大量医学书籍进行了梳理，在19世纪英国外科医生英曼的一本论著中找到了线索。在这本名为《医学的新理论与实践的基础》（Foundation for A New Theory and Practice ofMedicine）的书中，英曼写道：“我们相信，所谓‘虽伤害身体，但可能获得好的结果’，这种说法在医学上、神学上都是错误的。我们认为，自人们研究医学科学以来，这一观点就已被医学界无意中吸纳了，只要这一理念还在控制着从业者的头脑，医学的根基就永远不稳。为免有人反对，说我们的观点标新立异，因而不值得采信，我们要声明，我们是在继承西登哈姆的衣钵，我们的座右铭正是译自他关于医生职责的拉丁文箴言，即：‘首先，不伤害’（We believe that the principle of doing evil to the constitution that good may come,is as false in medicine as it is in theology.We believe that this vicious principle has been adopted,unintentionally,ever since our science has been studied,and that medicine will never rest on a firm basis so long as this doctrine retains its hold on the minds of practitioners.Lest it should be objected that our opinions are newfangled，and therefore unworthy of credence，we crouch under the cloak of Sydenham，and say，that our motto is none other that a translation of his Latin aphorism respecting a physician’s duties，viz.：‘Primum est ut non nocere.’）”16

西登哈姆这个名字可能不像希波克拉底那样为大众熟知。但在医学史领域，他算得上无人不晓。这位英国内科医生、医学家一生著述甚多，对发热性疾病、流行病、痛风、精神疾病等均有精辟的观察和论述。他撰写的《医学观察》（Observations of Medicine）一书在17到18世纪被视为经典教科书。在医学史上，西登哈姆传颂最广的事迹大概是他极力呼吁医生不要过度沉迷于解剖研究或书本教条，大力呼吁临床是医学的基础。医生要关心病人，回归病人床旁，细心观察并以丰富的经验做出判断。他认为医学教育应在病人身边开展，而不是在教室或解剖室当中。在17世纪的欧洲，西登哈姆在医学界声名显赫，深受欧洲同行的敬重，他被视为英国医学实践的杰出代表，被誉为“英国的希波克拉底”17。

英曼的著作出版后，美国医生哈茨霍恩发表了书评，在引用英曼原文时，他漏掉了拉丁文中的“Ut”一词。不过，他的书评也使得更多美国医生读到了英曼引述的那句拉丁文18。据记载，西登哈姆主要用英语写作，但他的很多作品都被翻译成了拉丁文。所以，“Primum non nocere”的箴言出自西登哈姆之口，似乎颇有道理。可惜，在目前的西顿哈姆著作集中，学者们也未能找到这句表述。

西登哈姆画像

无数的“嫌疑人”

受图书、杂志数字化的局限，我们无法在古往今来的所有著作中搜寻这句箴言的踪迹。但是依托现有的网络资源，在19世纪的医学书籍中搜索“Primum non nocere”，可以看到它在世纪中叶就已经出现在不少医学杂志和书籍中。医生们引述时，时常会说到“正如那句医学界广为人知的箴言”“它是所有医生都应该遵守的”……这提示我们：在当时的医学界，这句话已为不少人知晓。除了希波克拉底、西登哈姆、肖梅尔之外，还有许多医疗名人被提名为这句箴言的作者，例如古罗马时期医学家塞尔苏斯、被称为“提灯女神”的现代护理学创始人南丁格尔、美国名医霍姆斯、加拿大名医和医学教育家奥斯勒等等，但是研究者却都没能在他们的作品中找到确凿证据19，20。

这似乎是个令人沮丧的结论，希波克拉底、肖梅尔、西登哈姆似乎都与箴言有关，但在完成更广泛、更详尽的搜索之前，我们尚无法确知“首先，不伤害”这句箴言的最早确切出处。谜题有待研究者们进一步探寻。但是，我们也同时在找寻中找到了某种确切的、令人深受鼓舞的答案：不管“不伤害”的箴言最早出自于哪位名医先贤之口，它都在大量的医学文献中被反复引用，被从事不同学科、不同国籍、语言各异的医务工作者们反复强调。一直以来，大家似乎都在不约而同地表达同一个主题：“不伤害”是我们医生把持的底线，是我们世代传承的职业道德。随着医学不断发展，对不伤害原则的理解必定会更加深入、丰富，每一个牢记并实践它的医务工作者，都是这句箴言的“发声人”。