梅克尔憩室伴消化道出血1例并文献复习

梅宇宙 艾耀伟 周本刚

[摘要]梅克尔憩室（MD）是先天性肠道畸形，在临床上比较常见，其并发症主要有消化道出血、肠梗阻、消化道穿孔、憩室炎等。消化道出血是内科的常见疾病，包括上消化道出血（消化性溃疡伴出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤伴出血、急性胃黏膜病变等）、下消化道出血（血管畸形、小肠出血、结肠恶性肿瘤伴出血、MD伴出血等）。对于临床上原因不明的消化道出血，应该扩大诊断的思路，考虑少见病——MD的可能性。本文收集了1例成人MD以消化道出血为主要表现的病例，并通过对临床资料的分析和相关文献的回顾，探讨了该疾病的临床特点和诊疗要点。

[关键词]梅克尔憩室;消化道出血;临床资料;文献复习

[中图分类号] R573.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（c）-0180-05

[Abstract] Meckel′s diverticulum （MD） is a congenital intestinal malformation， which is common in clinic. The main complications are gastrointestinal hemorrhage， intestinal obstruction， digestive tract perforation， diverticulitis， etc. Gastrointestinal hemorrhage is a common disease in internal medicine， including upper gastrointestinal hemorrhage （peptic ulcer with hemorrhage， esophageal and gastric varices rupture hemorrhage， malignant tumor with hemorrhage， acute gastric mucosal lesions， etc.） and lower gastrointestinal hemorrhage （vascular malformation， small intestinal bleeding， colonic malignant tumor with hemorrhage， MD with hemorrhage， etc.）. For clinically unexplained gastrointestinal bleeding， the idea of diagnosis should be expanded to consider the possibility of rare disease-MD. This paper collected a case of adult with MD mainly manifested as the gastrointestinal hemorrhage， and through the analysis of clinical data and review of relevant literature， discussed the clinical characteristics and treatment points of this disease.

[Key words] Meckel′s diverticulum; Gastrointestinal hemorrhage; Clinical data; Literature review

梅克爾憩室（Meckel′s diverticulum，MD）是一种先天性肠道畸形，它是真性憩室，是憩室中最常见的类型[1]。1809年，Johann Meckel对此病进行了全面的描述，并用其姓氏命名[2]。对于无症状的MD患者，术前不易发现;然而对于有症状者的MD患者，其临床表现往往缺乏特异性，容易误诊为阑尾炎、肠梗阻或原因不明的消化道出血等行手术治疗。该病多见于儿童，成人发病尤其以消化道出血为主要表现的患者临床上很少见，而在基层医院由于设备有限所以更易被误诊。目前国内外文献报道多见于儿童MD病例分析。

1病例资料

患者，男，21岁，因“间断解暗红色血便4 d”于2019年3月11日入院，患者于4 d前无明显诱因间断解暗红色血便，前后4次伴间断脐上隐痛，无明显恶心呕吐、呕血等不适;2 d前就诊于宜昌市仁和医院门诊行胃镜检查未见活动性出血灶;并于当天入住宜昌市夷陵医院，住院期间予禁食水、止血、补液等治疗，并行肠道准备，肠道准备期间仍间断解暗红色血便，可见血凝块，无明显晕头晕、心慌、乏力等不适，后行结肠镜检查提示“全结肠大量血液及血凝块潴留”，考虑小肠出血，肠镜检查后未再解血便，现为进一步明确出血原因，转诊至本院。既往体健，无高血压、糖尿病及其他慢性病史，无饮酒、吸烟嗜好，无特殊家族史。入院查体：体温（T）36.6℃，脉搏（P）114次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）116/74 mmHg，肠鸣音稍活跃，余查体未见明显异常。急查血提示：红细胞（RBC）3.5×1012/L，血红蛋白（Hb）102 g/L。入院后仍多次解暗红色血便，2019年3月12日复查血常规提示：RBC 2.87×1012/L，Hb 85 g/L。于本院复查胃、结肠镜均未发现活动性出血病灶。后行胶囊内镜检查提示：回肠中下段憩室（考虑MD可能）（图1）;行MD核素显像检查，显示回盲部少量显影剂浓聚，考虑MD可能（图2）。排除结核及自身免疫性等疾病后诊断“MD合并消化道出血”，转普外科行腹腔镜手术治疗（图3）。病理诊断符合MD改变（图4），术后患者恢复良好，予出院。院外回访，患者未再见黑便，恢复良好。

2讨论

2.1 MD的发病机制

在胚胎早期，中肠通过卵黄管和卵黄囊连接，当肠道旋转返回腹腔后，卵黄管萎缩成一条纤维素，可完全退化不留痕迹，但如退化不完全，可遗留不同类型的憩室;MD实际上代表未闭塞的或部分闭塞的卵黄管，在婴儿发育过程中卵黄管连脐的一端闭合，而小肠段的卵黄管仍与肠腔相通时，便形成了MD。MD的形态及发生特点可归纳为“二原则”[3]，即在人群中的发病率约2%，其长度约2英寸，主要发生在距回盲瓣2英尺以上的回肠，且常常在2岁前发病。

2.2 MD的病理特征

MD为真性憩室，与小肠肠壁具有相同的组织结构。MD的黏膜大部分是回肠型，但有症状的患者50%以上存在异位组织黏膜，研究发现[4]，MD内常常存在异位组织，以胃黏膜组织和胰腺组织最为常见[5]，其他少见及罕见的是空肠黏膜、十二指肠黏膜、结肠黏膜、子宫内膜等，异位组织可单独或混合存在;有壁细胞的胃黏膜組织是导致出血、穿孔等并发症的主要原因。

2.3 MD的临床表现

MD往往无明显症状，多在影像学检查、腹部手术或出现并发症时发现;有临床症状者多见于10岁以下儿童，成人很少有症状，基本见于个案报道;MD的临床表现主要依赖于并发症的种类以及并发症的严重程度，且并发症的发生与憩室内存在的异位组织关系密切;临床上主要表现为消化道出血、肠梗阻、急性憩室炎等[6]，其中儿童以肠梗阻多见，成人以出血多见[7]。

2.3.1溃疡出血  MD内的异位迷生组织以胃黏膜组织和胰腺组织最常见[8]，异位胃黏膜组织中胃底腺分布广泛，胃底腺中的G细胞可以分泌胃泌素，胃泌素可以刺激肠壁细胞分泌大量盐酸[9];而且异位组织的肌层往往发育不良，其排出功能不全[10];盐酸和胃蛋白酶腐蚀憩室的黏膜和血管从而导致憩室出血。

2.3.2肠梗阻  肠梗阻也是MD的常见并发症，可能是MD引起肠套叠、肠扭转导致肠梗阻;或者由炎症粘连带、异物、结石等引起机械性肠梗阻。常表现为突发剧烈腹痛、发热、恶心呕吐等症状。Benjellounel等[11]曾报道1例MD导致的小肠梗阻，急诊剖腹探查发现回肠被MD束带压迫形成机械性肠梗阻，后行急诊手术治疗。虽然并发症肠梗阻易于确诊，但原发病MD不易术前诊断，可能出现肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等危急生命。该情况常常需要急诊剖腹探查。

2.3.3急性憩室炎  急性憩室炎的临床表现与急性阑尾炎相似，常表现为右下腹或脐周痛、恶心呕吐、发热等[12]。憩室过长或引流不畅而引起急性炎症发作的情况较多;或者由于粪石、寄生虫、溃疡瘢痕、异物、肿瘤等使颈部狭窄引流不畅引起炎症。熊智魁等[13]曾报道过一例中年男性患者因“右下腹疼痛伴恶心”且有右下腹压痛及反跳痛，初步考虑急性阑尾炎的可能，行剖腹探查未发现阑尾炎表现，探查小肠时发现MD，且表面充血、水肿明显，手术切除后痊愈出院。急性憩室炎无特异性症状，且发病率低，诊断时多不考虑，常需在手术中明确诊断。所以在疑诊为急性阑尾炎的患者行99mTc核素扫描排除MD，有一定的意义。

2.3.4其他病变  MD为盲端肠管，肠道内的异物、寄生虫均可进入其内，寄生虫常见为猪带绦虫、蛔虫等。Sood等[14]与Wolff等[15]分别报道过鸡骨、寄生虫进入MD引起急性憩室炎的个案。憩室中的异位组织分泌消化液，消化液对周围组织的长期慢性刺激往往可能诱发恶变[16]。在日本就曾报道过1例诊断为MD原发腺癌的63岁男性患者。所以，剖腹手术中一旦发现MD都需要切除[15]。

2.4 MD伴消化道出血的特点

本例患者以消化道出血为主要表现，由异位的胃黏膜组织分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室组织所致。临床上MD伴消化道出血常常表现为无痛性便血，解果酱样或暗红色血便，每次持续数小时至数天不等，无明显规律性。出血时可并发呕吐、腹痛等症状，该患者出血时伴有脐周隐痛。消化道出血严重程度与憩室损伤的大小有关，大量出血可出现出血性休克，表现为面色苍白、头晕、心悸、乏力、脉搏细速等。但Wolff等[15]曾报道MD并消化道出血常常表现为中度贫血。朱忠生等[17]报道的60例MD并消化道出血的患儿中有约49例表现为中重度贫血。MD也可出现慢性少量出血，表现为间歇性出血，大便隐血试验呈阳性，长期失血可致贫血。MD并消化道出血无明显特异性表现，临床上需要根据患者年龄、性别、基础疾病等对消化道肿瘤、消化性溃疡、血管畸形、毛细血管扩张等进行鉴别。

2.5 MD的诊断

外科手术是诊断MD的金标准，但MD本身及其并发症的临床表现缺乏特异性，术前极少明确诊断;因此术前常需完善辅助检查协助诊断。

2.5.1 99mTc核素扫描  前文已交代MD多存在异位组织，且以异位胃黏膜组织多见;由于胃黏膜能集中核素99mTc，因此，如果憩室中有异位胃黏膜，则可通过放射性核素扫描进行诊断。Jewett在1970最先提出采用99mTc进行腹部放射性核素扫描诊断MD。冯雪凤等[18]对34例下消化道出血疑诊为MD的患儿行99mTc异位胃黏膜显像，结果34例患儿中，阴性显像13例，均排除MD;阳性显像21例，病变在右下腹的患儿15例，经手术病理证实为MD;另一方面，病变在右下腹以外部位的6例均为假阳性，经外科或内镜检查判明不是MD。99mTc核素扫描具有无创、高效、简便、灵敏等优点，可作为临床疑似为MD的首选影像学检查方法，Rerksuppaphol等[19]及金鑫等[10]的研究也支持99mTc核素显像可作为MD诊断的首选影像学方法。但放射性核素锝具有选择性聚集于胃黏膜的特性，对于无异位胃黏膜的MD仍无法诊断，且其灵敏度取决于病灶部位活动性胃黏膜的多少[20]。有研究报道在肠炎、输尿管梗阻、肠套叠、血管瘤等病变可能出现假阳性;但有研究表明，如用五肽胃泌素、胰高血糖素和H2受体阻滞剂预先给药可以提高99mTc检查的灵敏度[21]。虽然该方法有一定的假阳性、假阴性和局限性，但仍不失为目前诊断MD最有效的辅助手段。

2.5.2腹部超声检查  付秀婷等[22]研究表明超声诊断MD简便可行;MD的典型超声表现是脐周或右下腹低回声盲腔，彩色多普勒可探测到血流信号[23]。单纯的MD很难被超声检出，而且如果憩室太小或位于肠后壁或肠道气体干扰严重时，虽口服甘露醇后可以提高检出阳性率，但仍有漏诊的可能[24]，且腹部超声与检查者经验相关，诊断难度大。超声检查疑似MD的患者时，应仔细扫查腹部疼痛及压痛点附近，注意有无异常回声包块，观察其大小、形态、内部回声及与肠壁的关系;超声诊断MD具有无创、方便、价廉、无放射性等优点，而且超声检查对有炎症、梗阻引起的肠管扩张、腹壁或腹腔包块、憩室内嵌入异物、腹腔出血等可作出初步的影像形态学判断，可以达到诊断及鉴别诊断的目的。

2.5.3血管造影  血管造影既是检查手段又是治疗手段;MD内有来源于肠系膜上动脉分支的血供，当出血>0.5 ml/min[25]，行血管造影可直接显示出血位置，并可行介入止血治疗。虽有文献报道[26]血管造影对发现憩室及出血具有较高的诊断价值，但若出血量<0.5 ml/min或为慢性少量出血或检查时出血已停止时，血管造影往往不能发现;而且血管造影为有创检查，操作可造成血管损伤，同时行血管造影可能出现造影剂过敏的风险，且对于肾功能较差的患者常常不推荐该检查。血管造影虽是一种创伤性检查方法，但目前采用的血管穿刺技术，可以做到创伤性小，安全可靠;因而多数学者认为此法是该病较为有价值的一种诊断及治疗方法。

2.5.4腹部CT检查  CT作为临床上常用的检查，腹部CT常用于评估腹部不适为主诉的患者，用以辅助诊断穿孔、肿瘤、出血、梗阻等。MD在CT图像上特征性不强，常表现为起源于回肠远端的圆状或者尾端为盲端的管状结构[23]，腹部CT可以较准确地显示肠壁组织是否肿胀、是否有渗出、腹腔是否有游离气体等;并且可以初步鉴别阑尾炎、肠肿瘤等[24];而且当前的三维重建技术可以增加MD的检出率[12]，所以腹部CT对于MD的诊断有价值。但CT检查也对阅片者的仔细程度、经验有一定的要求。

2.5.5钡剂造影  钡剂造影对诊断MD有一定价值，典型的MD钡剂造影表现为起源于回肠末端对系膜缘的盲管或囊状结构[26]，而且钡剂造影对鉴别MD与阑尾炎、克罗恩病、肠结核等具一定价值[28]，但钡餐造影受时间、小肠蠕动、肠道充盈等影响较大，易出现误诊或漏诊。若MD并发肠梗阻时，钡餐造影是禁忌，因此在行钡餐造影前完善腹部平片、腹部CT检查排除肠梗阻是有必要的。

2.5.6胶囊内镜  胶囊内镜是近年来诊断小肠疾病的常用检查方法，胶囊内镜检查患者痛苦小，可自由活动，经计算机处理后可显示小肠病变图像。该患者行胶囊内镜检查便发现了病灶。但是，胶囊内镜可能由于出血量大造成影像图像干扰，或者由于出血停止、MD开口过小等不能发现病灶。同时行胶囊内镜检查可能因为患者出现肠梗阻不能通过肠道加重病情，且价格昂贵，不能普遍开展，目前不建议作为首选诊断方法。

2.5.7双气囊小肠镜  目前一般的胃镜仅可到达十二指肠水平部，肠镜也最多到达部分回肠;就MD常常位于距回盲瓣以上2英尺的回肠内的特点而言普通胃肠镜是无法到达病变部位，但双气囊小肠镜具有更长的探测深度[12]，而且其可以对病灶进行活组织检查及必要时行内镜下止血等治疗。目前双气囊小肠镜的安全性和可靠性已在多个临床研究中广泛报道[29]，但小肠镜有一定的误诊率，相比胃肠镜风险更高且对患者本身也有一定的要求。白婷婷等[12]在MD的诊断研究进展中将双气囊小肠镜定为MD的首选检查及术前诊断MD的“金标准”，但目前小肠镜未普及、其技术要求高，作为基层医院目前暂未开展该项技术。

2.5.8腹腔镜探查  腹腔镜探查可以直视憩室的病变情况，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。所以腹腔镜探查既是MD的诊断方法，也是其治疗方法。由于大多数医院对MD的术前诊断率较低，因此腹腔镜探查对不明确的病例很适用，其探查的意义要大于治疗的意义。

2.6 MD的鉴别诊断

MD的鉴别诊断需根据其临床表现进行鉴别，具体如下。①如表现为消化道出血需要与各种消化道出血如：消化性溃疡、胃食管静脉曲张破裂出血、胃肠道肿瘤、急性胃黏膜病变、血管畸形等鉴别;呕血、黑便是上消化道出血的表现，首选胃镜检查及治疗。结直肠出血常表现鲜血便，可通过肠镜诊断。发生出血时诊断困难，需要依据病情适当选择血管造影、核素扫描、胶囊内镜、小肠镜等检查。②如表现为憩室炎、憩室穿孔需与阑尾炎、各种腹膜炎（如消化性溃疡穿孔、胆系穿孔等）鉴别，若出现急腹症、穿孔、急性肠梗阻需紧急行剖腹探查。MD临床上最易误诊为阑尾炎，对疑诊为阑尾炎的病例进行99mTc核素扫描、探查小肠有助于减少误诊。③如表現为肠梗阻需与各种肠梗阻鉴别：机械性肠梗阻、较窄性肠梗阻、麻痹性肠梗阻等。可依据既往史、CT及胃肠镜等检查进行鉴别。

2.7 MD的治疗

外科手术治疗MD合并出血、穿孔、肠梗阻等并发症，目前已达成共识;但对于无明显症状的MD是否应该行手术切除目前仍存在争议。有研究表明，对于50岁以下的男性、憩室>2 cm且伴有异位组织的病例，即使无明显症状也应手术切除;然而Stone等[30]指出对于无症状女性患者，不建议行手术治疗。Onen等[31]指出对于8岁以下的患者无论有无症状均应进行手术治疗。另外在腹腔手术中偶尔也会发现MD，金鑫等[16]指出首次发现MD时，无论有无症状都应手术切除，对于婴幼儿或儿童更是如此，防止以后发生并发症。手术方式可采用楔形切除，且要切除完全，如憩室较大或附近回肠有炎症，可将与憩室相连的一段回肠一同切除，后行小肠吻合术。

3小结

本病例为青年男性，出现不明原因消化道出血，术前误诊为小肠血管畸形伴出血，完善胶囊内镜、核素扫描后初步诊断为MD，后行手术切除，术后病理证实存在异位胃黏膜，故确诊为MD伴出血。

復习相关文献提示对于不明原因发热、消化道出血，甚至怀疑阑尾炎或肠套叠的病例时，且不可妄下结论，临床应拓宽诊断思路考虑MD的可能;99mTc核素扫描是MD的首选检查方法，但对阴性病例不能掉以轻心，一旦确诊MD，外科手术切除憩室是主要治疗方法。

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（收稿日期：2020-03-18）