正念训练对缺血性脑卒中后认知障碍患者认知功能及日常生活能力的影响

朱冰珍　容健成　高玉韶　谭艳君　梁素芳

【摘要】 目的 觀察正念训练对缺血性脑卒中后认知障碍患者认知功能和日常生活能力的改善作用。方法 68例缺血性脑卒中后认知障碍患者， 采用随机数字表法分为观察组和对照组， 每组34例。观察组采用正念训练+认知训练康复治疗， 对照组采用认知训练康复治疗。比较两组患者治疗前后认知功能、日常生活能力。结果 治疗后， 观察组患者简明精神状态检查表（MMSE）评分（23.06±3.00）分高于对照组的（18.71±1.71）分， 差异具有统计学意义（t=7.337， P=0.000<0.05）;观察组患者长谷川痴呆修改量表（HDS）评分（25.44±2.33）分高于对照组的（23.53±2.11）分， 差异具有统计学意义（t=3.553， P=0.001<0.05）;观察组患者日常生活自理能力量表（ADL）评分（71.68±6.46）分高于对照组的（61.88±5.84）分， 差异具有统计学意义（t=6.560， P=0.000<0.05）。结论 正念训练能更好地提高缺血性脑卒中后认知碍患者的认知功能和日常生活自理能力。

【关键词】 正念训练;缺血性脑卒中后认知障碍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.085

The effect of mindfulness training on cognitive function and ability of daily living in patients with cognitive impairment after ischemic stroke   ZHU Bing-zhen， RONG Jian-cheng， GAO Yu-shao， et al. Department of Internal Medicine-Neurology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective   To observe the effect of mindfulness training on cognitive function and ability of daily living in patients with cognitive impairment after ischemic stroke. Methods   A total of 68 patients with cognitive impairment after ischemic stroke were divided into observation group and control group according to random numerical table， with 34 cases in each group. The observation group was treated with mindfulness training and cognitive training rehabilitation， and the control group was treated with cognitive training rehabilitation. The cognitive function and ability of daily living before and after treatment were compared between the two groups. Results   After treatment， the mini-mental state examination （MMSE） score of the observation group was （23.06±3.00） points， which was higher than （18.71±1.71） points of the control group， and the difference was statistically significant （t=7.337， P=0.000<0.05）. Hasegawa dementia scale （HDS） score （25.44±2.33） points of the observation group was higher than （23.53±2.11） points， and the difference was statistically significant （t=3.553， P=0.001<0.05）. The activities of daily living （ADL） score of the observation group （71.68±6.46） points was higher than （61.88±5.84） points of the control group， and the difference was statistically significant （t=6.560， P=0.000<0.05）. Conclusion   Mindfulness training can better improve the cognitive function and ability of daily living of patients with cognitive impairment after ischemic stroke.

【Key words】 Mindfulness training; Cognitive impairment after ischemic stroke

缺血性脑卒中后认知障碍指出现缺血性脑卒中临床表现后半年内达到认知障碍诊断标准的一系列综合征， 导致患者缺乏自知力， 阻碍机体运动功能恢复， 甚至生活能力下降[1]。其常见的临床症状表现为患者的记忆、空间、抽象概念、语言等功能相对障碍。目前广泛认为， 缺血性脑卒中后认知障碍越早干预治疗， 恢复越快， 所以当前尤其注重早期预测和防范认知障碍。正念训练作为引入认知行为干预而形成的一种集中注意力， 近年来在改善认知功能上具有积极作用， 为进一步研究其是否能促进脑卒中后认知障碍康复， 本研究通过针对缺血性脑卒中后认知障碍患者进行正念训练治疗， 比较在此方式治疗下的疗效转归， 为正念训练治疗缺血性脑卒中后认知障碍康复方向提供疗效确切而安全的借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年3月～2019年1月在脑病科及康复科符合诊断标准的缺血性脑卒中认知障碍患者 68例， 其中男58例， 女10例， 年龄46～60岁。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组， 每组34例。观察组男28例， 女6例;平均年龄（53.82±4.92）岁;平均病程（1.87±0.74）个月。对照组男30例， 女4例;平均年龄（53.74±4.95）岁;平均病程（1.76±0.86）个月。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。参与研究的患者均知情同意。

1. 2 诊断标准 ①经头颅CT或磁共振成像（MRI ）确诊脑梗死。②认知功能评定：主要采用简明精神状态检查表（mini-mental state examination， MMSE）， 總分为 30 分， ≤24 分视为存在认知障碍[2]。

1. 3 纳入标准 ①年龄50～80岁患者， 性别不限;②符合上述诊断标准;③初中或以上教育背景;④患者或家属签署知情同意书。

1. 4 排除标准 ①短暂脑缺血发作， 可逆性神经功能缺损者;②其他原因导致的吞咽障碍， 气管切口术后患者;③并发造血系统障碍、内分泌循环系统疾病、靶器官疾病等患有原发性疾病者， 精神障碍患者;④严重痴呆不能配合治疗者。

1. 5 干预措施 观察组采用正念训练+认知训练康复治疗， 对照组采用认知训练康复治疗。具体治疗方式如下。

1. 5. 1 正念训练 护士在患者在进入本组后及时与其沟通， 同时综合评定其基本情况（年龄、心理、病情等）， 然后组构正念认知训练计划， 并对不同患者个体式情况调整细节。受试者应该接受完善且正规的入职训练， 主要包括训练干预目标、时间规划以及训练内容等， 持续不间断的接受2个月的正念认知训练。具体进行步骤为：①第1周患者首先要接受1 h的全身扫描检查， 预留30 min让其讲述感受。②第2周再次对其开展40 min全身扫描， 随后指导患者改变体位至合适的坐姿并同时培训其规范正念呼吸法， 约20 min， 预留30 min让其描述机体反应和感受。③第3周开始重点纠正患者躺姿细节并指导正念呼吸法练习， 约30 min， 进行呼吸空间练习重复5次， 约3 min/次， 共15 min。预留15 min对不良事件统计到日历表中， 观察其分享感受。④第4周同样对指导患者正确躺资、熟练正念呼吸方式， 约30 min。感觉愉悦心绪、感觉消极心绪皆为10 min， 实施10 min的空间式呼吸训练3次， 分享综合感受约30 min。⑤第5周时， 同样进行30 min的正确躺资、熟练正念呼吸训练， 加上3次呼吸空间训练为10 min。经时20 min引导患者可以正面面对并解决内心困境， 30 min分享自身感受。⑥第6周开始针对呼吸、声音、身体开展正念训练共40 min， 呼吸空间练习10 min， 指导其打开思维路径约20 min同时分享感受， 1次/周， 基本保证在上午10：00～12：00， 训练1.5～2.0 h/次。⑦第7周首先为其舒缓消极负性情绪思维。营造3 min的呼吸练习空间、做机体扫描、静坐开始冥想。⑧第8周开始在日常生活中将正念训练融合， 做营造3 min的呼吸练习空间、正念模式下进食、静坐冥想与改正姿势等辅助性正念训练， 随后再行身体扫描工作。扫描工作与正念呼吸时间均为15 min， 1次/d。静坐冥想1次/d， 20 min/次;呼吸空间练习3 min/d。

1. 5. 2 认知训练 ①反应行为训练;②空间操作能力训练;③平面识别能力训练;④认知图形能力训练;⑤训练思维逻辑掌握的能力;⑥训练简易计算能力;⑦眼部神经训练;⑧训练检索能力;⑨提升其注意力训练。30 min/次， 1次/d， 5 d/周， 疗程为8周。

1. 6 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后认知功能、日常生活能力。两组患者于治疗前、疗程后分别进行综合功能层面评价。每项功能的结果评定应由相同医师制定， 而医师评定前不能知道数据分组情况， 同时不能参与本次实验治疗。

1. 6. 1 认知功能 ①采用MMSE评分[2]， 主要涵盖7个方面内容， 分别为语言、视其注意力和计算。综合统计分值30分， 评价正常与非正常接界定分标准和其受教育程度相关。归入文盲组患者均未受过教育同时测评分数应≤17分， 归入小学组患者受教育<6年测评应≤20分， 归入中学或高中以上组患者接受教育>6年测评应≤24分。低于此分界标准的可诊断其为认知障碍。评价总分值越高表明认知功能越好;②长谷川痴呆修改量表（Hasegawa dementia modified scale， HDS）总计11项问题， 其中包括定向力（2题）、记忆功能（4题）、常识（2题）、计算（1题）、物体铭记命名回忆（2题）以评定患者记忆及空间逻辑能力。

1. 6. 2 日常生活能力 采用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）。①机体自理能力量表统计：进食状况、如厕、穿衣、洗漱、活动状态等共计6项。②工具性ADL评分统计：包含做饭、清理屋子、洗衣服， 做家务、买东西、经济独立等共计8项， 根据患者病情状况综合所有分数以此作为被试者的日常生活能力测评标准。

1. 7 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后MMSE评分比较 治疗前， 两组患者MMSE评分比较差异无统计学意义（t=0.839， P=0.405>0.05）;治疗后方差齐性检验， 方差不齐（F=8.580， P=0.005<0.05）， 经独立样本t检验， 观察组患者MMSE评分高于对照组， 差异具有统计学意义（t=7.337， P=0.000<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者治疗前后HDS评分比较 治疗前， 两组患者HDS评分比较差异无统计学意义（t=0.545， P=0.588>0.05）;治疗后方差齐性检验， 方差齐（F=0.402， P=0.528>0.05）， 使用t计算检验， 观察组患者HDS评分高于对照组， 差异具有统计学意义（t=3.553， P=0.001<0.05）。见表3。

2. 3 两组患者治疗前后ADL评分比较 治疗前， 两组患者ADL评分比较差异无统计学意义（t=0.351， P=0.727>0.05）;治疗后方差齐性检验， 方差齐（F=0.416， P=0.521>0.05）， 经独立样本t检验， 观察组患者ADL评分高于对照组， 差异具有统计学意义（t=6.560， P=0.000<0.05）。见表4。

3 讨论

目前缺血性脑卒中后认知障碍病因和发病机制尚未完全明确， 有研究认为是内皮功能失调， 导致脑血管改变， 脑的额叶皮质下环路的完整性被破坏以及炎性反应对神经元产生毒性， 引发该病[3]。大脑机能受损所导致的认知障碍主要表现为注意力障碍、记忆障碍、反射迟钝或消失以及对食物不能识别等方面。经医学诸多统计结论中可知， 患者在治疗疾病时继发产生的认知功能障碍对其生活节奏影响较大， 包括模仿学习能力和指令执行能力[4， 5]， 有时甚至超过躯体障碍对机体运动作业的不良影响程度。

通常认知功能主要是指人们在机体正常情况下可依照大脑提出的指令， 对其展开基础信息加工、性质分析与储存提取的运动， 可以掌控事物的发展、构成时间相关因素思考、发展规律等诸多方面的协调、把控能力。执行认知干预措施主要在于利用特定的认知指导、计划实践等措施加强认知能力， 以求可以达到延缓其功能减退和认知损伤的措施。人体大脑结构对于认知能力的可塑性较强， 为此执行正常、规范的学习可看做是一种康复锻炼工具。而正念训练是一项将认知行为与行为干预融合的措施， 帮助患者提升注意力， 并在此训练干预下舒缓患者的不良心态与负性心绪以此达到治疗目标。现已发表的相关研究中， 也表示了正念训练能有效提高脑卒中后轻中度抑郁患者心理弹性， 减轻负性情绪， 提升生活幸福感， 并且对颅脑外伤术后平衡及运动功能康复有促进作用， 在改善脑卒中患者心理状态上具有积极作用。

本研究结果显示：治疗后， 观察组患者MMSE评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者HDS评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者ADL评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。这说明正念训练结合认知训练康复能更好地提高缺血性脑卒中后认知碍患者的认知功能和日常生活自理能力。基于大脑具有潜在的认知可塑性， 认为正念训练结合认知训练康复某种程度上有助于提高患者认知能力， 增加依从性， 从而促进缺血性脑卒中后认知障碍患者的记忆、空间逻辑能力及日常生活能力的康复。这可能与正念训练提升、改善身心障碍者的特性， 从而提高缺血性脑卒中后认知障碍患者认知能力有关。因此进一步探索正念训练在缺血性脑卒中后认知障碍康复影响是非常有必要的， 下一步将从生物分子学角度如脑卒中后神经可塑性相关信号通路等， 进一步探讨正念训练对缺血性脑卒中后认知障碍的康复作用机理。

参考文献

[1] 黄私伟， 曹新妹， 申存珍.正念训练对住院精神分裂症患者社会功能的影响. 上海护理， 2018， 18（6）：21-24.

[2] 陈海燕， 赖红燕.正念训练配合虚拟环境康复训练对脑卒中偏瘫患者康复效果的影响.现代诊断与治疗， 2019， 30（19）：3465-3467.

[3] 赵建利， 任雪英， 占建华， 等. 正念治疗法改善抑郁症患者负性情绪和消极应对的效果研究. 中国现代医生， 2018， 56（2）：93-96.

[4] 盧丹凤， 沈晔， 沈佳佳.正念训练结合阶段式康复护理对颅脑外伤患者术后恢复情况的影响.浙江医学教育， 2019， 18（6）：60-63.

[5] 李洪艳， 赵丽， 王庆红， 等. 正念行为配合虚拟环境训练对脑卒中病人偏瘫康复的影响. 护理研究， 2018， 32（15）：2438-2440.

[收稿日期：2020-04-30]