他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病的疗效研究

张宝凤

【摘要】 目的 探讨他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病疗效。方法 80例膜性肾病患者， 根据随机数字表法分为糖皮质激素治疗组和小剂量糖皮质激素聯合他克莫司组， 每组40例。糖皮质激素治疗组给予糖皮质激素治疗， 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组则实施小剂量糖皮质激素联合他克莫司治疗。比较两组治疗效果;尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间;治疗前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平。结果 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组总有效率100.0%高于糖皮质激素治疗组的75.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组血肌酐（61.41±0.21）μmol/L、24 h尿蛋白定量（0.21±0.21）g均低于糖皮质激素治疗组的（65.41±0.41）μmol/L、（2.21±1.01）g， 血清白蛋白（45.21±5.71）g/L高于糖皮质激素治疗组的（36.21±5.11）g/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。小剂量糖皮质激素联合他克莫司组尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间分别为（9.72±0.61）、（7.71±0.21）、（4.12±0.21）个月， 均显著短于糖皮质激素治疗组的（11.56±0.78）、（9.68±0.67）、（6.67±0.26）个月， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病疗效确切， 可改善肾功能且安全性高。

【关键词】 他克莫司;小剂量糖皮质激素;膜性肾病;疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.061

特发性膜性肾病是导致成人原发性肾病综合征最常见的病理之一， 通常伴有大量蛋白尿或无症状蛋白尿[1]。其发病机制尚不清楚， 是一种难治性肾小球疾病， 预后不同， 治疗难度较大。因此， 临床一直在不断寻找更好的治疗药物。膜性肾病是肾病综合征的一种常见病理类型。膜性肾病是以肾病综合征为特征， 伴有血栓、栓塞、肾功能不全等并发症。下肢静脉血栓、肾静脉血栓和肺栓塞更为常见。因此， 对大量蛋白尿和肾功能不全的患者， 应积极应用免疫抑制剂治疗。目前尚无公认的治疗膜性肾病的理想方案， 但人们认为单用激素治疗并不理想。环磷酰胺联合常规剂量激素治疗是常用的治疗方法。值得注意的是， 长期使用会给患者带来较多副作用， 长期预后有限。膜性肾病在大多数中老年人群的发病率较高， 本病的病因通常与抗磷脂酶密切相关。如果不及时进行科学有效地治疗， 将对患者的健康造成极其严重的危害。膜性肾病是常见肾脏系统疾病之一， 其发生与环境、免疫等因素相关， 多发于中老年人， 分为继发性以及特发性2种， 需要了解患者的病情和采取积极治疗措施[1-3]。近年来， 膜性肾病的患病数量一直在增加， 带来的危害是多种多样的。膜性肾病患者治疗的关键在于免疫抑制治疗和降低蛋白尿等治疗。其中， 糖皮质激素的应用是治疗疾病的一线药物， 但是单纯使用糖皮质激素效果欠佳[4， 5]。本研究选择本院2017年2月～2018年7月收治的膜性肾病患者80例， 根据随机数字表法分为糖皮质激素治疗组和小剂量糖皮质激素联合他克莫司组， 糖皮质激素治疗组给予糖皮质激素治疗， 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组则实施小剂量糖皮质激素+他克莫司治疗;比较两组治疗效果;尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间;治疗前后血肌酐、血清白蛋白、尿蛋白水平， 旨在分析他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2017年2月～2018年7月收治的膜性肾病患者80例， 根据随机数字表法分为糖皮质激素治疗组和小剂量糖皮质激素联合他克莫司组， 每组40例。糖皮质激素治疗组中， 男21例， 女19例;年龄24～72岁， 平均年龄（45.11±8.97）岁;病程6～45个月， 平均病程（24.61±6.80）个月。小剂量糖皮质激素联合他克莫司组中， 男22例， 女18例;年龄24～72岁， 平均年龄（45.46±8.90）岁;病程6～45个月， 平均病程（24.42±6.86）个月。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。该研究所经过患者或家属知情同意。

1. 2 方法 糖皮质激素治疗组给予小剂量糖皮质激素治疗， 糖皮质激素选择泼尼松片， 口服0.5 mg/（kg·d）， 治疗8周后每1～2周减少5 mg， 减少至10 mg/d维持治疗。小剂量糖皮质激素联合他克莫司组则实施小剂量糖皮质激素联合他克莫司治疗， 糖皮质激素用法用量同糖皮质激素治疗组， 他克莫司初始剂量为0.05～0.10 mg/（kg·d）， 分为早晚2次空腹口服用药， 治疗2周后根据血药浓度对剂量调节， 血药浓度维持在5～10 μg/L至少1年。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组治疗效果;尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间;治疗前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平。疗效判定标准：显效：24 h尿蛋白定量<0.3 g， 血清肌酐正常， 尿蛋白定性阴性， 症状消失， 血浆白蛋白>35 g/L;有效：尿蛋白定性1～2个+， 尿蛋白减少50%， 症状改善， 血浆白蛋白<35 g/L;无效：不满足以上标准。总有效率=显效率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗效果比较 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组总有效率高于糖皮质激素治疗组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗前后血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平比较 治疗前， 糖皮质激素治疗组血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平分別为（72.41±0.45）μmol/L、（23.21±5.45）g/L、（6.21±1.21）g， 与小剂量糖皮质激素联合他克莫司组的（72.21±0.44）μmol/L、（23.01±5.11）g/L、（6.21±1.21）g比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组血肌酐（61.41±0.21）μmol/L、24 h尿蛋白定量（0.21±0.21）g均低于糖皮质激素治疗组的（65.41±0.41）μmol/L、（2.21±1.01）g， 血清白蛋白（45.21±5.71）g/L高于糖皮质激素治疗组的（36.21±5.11）g/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间比较 小剂量糖皮质激素联合他克莫司组尿蛋白定性转阴时间、症状消失时间、尿蛋白定量降低50%时间分别为（9.72±0.61）、（7.71±0.21）、（4.12±0.21）个月， 均显著短于糖皮质激素治疗组的（11.56±0.78）、（9.68±0.67）、（6.67±0.26）个月， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

多数研究认为膜性肾病的发病过程与免疫机制有关， 是原发性肾病综合征常见的病理类型， 严重影响患者身心健康。膜性肾病患者易并发血栓、栓塞、肾功能不全等症状， 对大量蛋白尿和肾功能不全患者应积极应用免疫抑制剂治疗， 然而， 单用激素治疗效果不理想。有研究表明， 他克莫司的近期疗效优于环磷酰胺， 能够减轻膜性肾病患者的尿蛋白水平， 改善血清白蛋白， 保护患者肾功能。糖皮质激素是治疗膜性肾病的常用药物， 但单用其治疗并不能降低患者的尿蛋白。因此， 不宜将其单独应用于膜性肾病的治疗。膜性肾病的具体病因一般认为是免疫因素引起的肾功能减退， 现代医学仍难以给出准确答案。因此， 除了常规治疗外， 免疫抑制剂也在全国各大医院广泛使用。长期以来， 糖皮质激素是膜性肾病的主要临床治疗手段， 但长期的临床实践也充分表明， 仅用糖皮质激素治疗本病效果不佳， 所以， 免疫抑制剂联合激素治疗方案应运而生。

他克莫司是临床上常用的治疗药物， 既能改善患者血浆白蛋白水平， 又能控制蛋白尿水平， 从而达到一定的应用效果。相关学者也表示， 他克莫司主要抑制T细胞源性生长因子B细胞的生长和抗体的形成， 从而产生一定的免疫抑制作用。他克莫司是一种有效的新型钙调蛋白抑制剂， 一方面可以抑制钙调蛋白活性选择， 减少白细胞介素-2（IL-2）的产生;另一方面也可以通过非钙调蛋白途径阻碍T淋巴细胞的活化和增殖， 从而减少淋巴细胞吸引炎症细胞， 最终抑制免疫和炎症。医学研究证实， 他克莫司的免疫抑制作用几乎是环孢素的10～100倍， 临床不良反应少， 已逐步用于各种自身免疫性疾病。他克莫司或FK506是一种新型的超级免疫抑制剂， 是从链霉菌中分离出来的一种发酵产物， 近年来已广泛应用于肾移植和肝移植。该药物通过与细胞蛋白高度结合在细胞内蓄积并发挥作用， 其强度与环孢素A非常相似， 但其免疫抑制作用比其强一百倍， 能有效抑制T淋巴细胞产生生长因子， 进而影响B淋巴细胞的生长， 最终达到治疗肾小球疾病的目的。

糖皮质激素联合他克莫司治疗的疗效显著， 他克莫司属于免疫抑制剂， 是链球菌属中分离的大环内酯类发酵产物， 属于钙调磷酸酶抑制剂， 可对T细胞活化增殖进行抑制， 可保护足细胞， 干扰钙依赖性信号转导途径， 将早期T淋巴细胞淋巴因子转录阻断， 对T淋巴细胞活化增殖进行抑制。

综上所述， 他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病疗效确切， 可改善肾功能， 且可加速患者临床指标好转， 缩短治疗的时间。

参考文献

[1] 徐佶， 颜思诗， 吴广宇， 等. 他克莫司联合半剂量糖皮质激素治疗表现为肾病综合征的特发性膜性肾病临床疗效与安全性分析. 中国药物与临床， 2019， 19（15）：2610-2611.

[2] 刘纯玲， 王述蔷， 耿晓东， 等. 利妥昔单抗或他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较. 临床肾脏病杂志， 2019， 19（6）：421-425.

[3] 宋清. 1例他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的用药分析. 中国临床药学杂志， 2019， 28（3）：226-229.

[4] 梁勋枢. 他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床效果分析. 临床医药文献电子杂志， 2019， 6（38）：19-20.

[5] 王亨， 王凤萍. 他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的效果及对尿蛋白水平的影响. 临床医学研究与实践， 2019， 4（9）：54-56.

[收稿日期：2020-04-16]