保留肋间臂神经对改良性乳腺癌根治术术后临床疗效的价值分析

郑永华　刘国常　李宏帅

【摘要】 目的 分析保留肋間臂神经（ICBN）对改良性乳腺癌根治术术后患者上臂内侧疼痛减轻及感觉的临床价值。方法 94例乳腺癌患者， 根据手术方式不同分成Ⅰ组和Ⅱ组， 各47例。两组均行改良性乳腺癌根治术， Ⅰ组清扫乳腺癌腋淋巴结时给予切除肋间臂神经治疗， Ⅱ组清扫腋窝时给予保留肋间臂神经治疗。全部患者术后随访2年。对比两组患者上臂疼痛及上臂内侧感觉异常的发生情况。

结果 Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂疼痛发生率分别为27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ组的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂感觉异常发生率分别为31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ组的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。结论 在行改良性乳腺癌术中保留肋间臂神经， 术后可以明显减少患侧上臂内侧疼痛以及感觉异常（烧灼感及麻木）的发生， 对于患者术后心理及生理的康复有明显改善， 符合生物-心理-社会医学模式的发展要求。

【关键词】 乳腺癌;改良性根治术;上臂内侧疼痛;感觉异常;肋间臂神经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.013

Value analysis of preserving intercostal brachial nerve on the clinical effect of modified radical mastectomy   ZHENG Yong-hua， LIU Guo-chang， LI Hong-shuai. Wafangdian Central Hospital， Dalian 116300， China

【Abstract】 Objective   To analyze the clinical efficacy of 47 cases of modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve （ICBN）. Methods  A total of 94 patients with breast cancer were divided into group Ⅰ and group Ⅱ， with 47 cases in each group. Both groups were treated with modified radical mastectomy. Group Ⅰ was given intercostobrachial nerve resection while axillary lymph node dissection， and group Ⅱ was given intercostobrachial nerve preservation when axillary lymph node dissection. All patients were followed up for 2 years. The incidence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm were compared between the two groups. Results   1 month， 6 months， 1 year and 2 years after operation， the incidence of upper arm pain of group Ⅱ were 27.7%， 17.0%， 12.8% and 10.6%， which were all lower than 48.9%， 40.4%， 38.3% and 36.2% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month， 6 months， 1 year and 2 year after operation， the incidence of upper arm paresthesia of group Ⅱ were 31.9%， 14.9%， 12.8% and 8.5%， which were lower than 63.8%， 57.4%， 53.2% and 48.9% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve can obviously reduce the occurrence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm （burning and numbness）. It can significantly improve the psychological and physiological rehabilitation of patients after operation， which is in line with the development requirements of biological psychological social medical model.

【Key words】 Breast cancer; Modified radical mastectomy; Pain in the inner side of the wpper arm; Paresthesia; Intercostal brachial nerve

随着社会的进步， 人们对生活质量的要求越来越高， 对于术后的恢复程度要求也越来越高， 术后生存率不再是术后恢复的唯一标准， 术后康复程度及生活质量越来越受到患者及医生的重视[1， 2]。这就要求外科手术向着精细化、微创化发展， 传统的改良性乳腺癌根治术， 术后并发症诸多， 特别是术后患者感觉异常及水肿， 越来越受到了外科医生的重视[3， 4]。本院于2015～2016年期间， 尝试在清扫腋窝淋巴结时保留患者的肋间臂神经， 尝试分析其与切除肋间臂神经治疗的临床效果差别， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015～2016年收治的94例乳腺癌患者， 根据手术方法不同分为Ⅰ组和Ⅱ组， 各47例。所有患者均为Ⅰ～Ⅲ期女性乳腺癌患者， 年龄29～69岁， 不适合行保乳手术， 全部行改良性乳腺根治术。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。经病理学诊断， 包括浸润性小叶癌、腺癌、髓样癌、浸润性导管癌、黏液腺癌。

1. 2 方法

1. 2. 1 切口选择 选择横行切口84例， 纵行切口10例。

1. 2. 2 操作方法 常规游离皮瓣， 切除乳腺， 切开胸锁筋膜， 清扫腋窝淋巴结， 肋间臂神经于前侧胸壁交界处， 胸长神经前约3 cm处穿出肋间肌和前锯肌， 故游离胸大肌外侧缘需要充分， 向内牵引胸大肌， 显露胸小肌。Ⅱ组保留肋间臂神经， 此时需要小心解剖肋间臂神经， 注意不要钳夹、捻挫神经， 最好保留伴行血管， 适当保留神经周围纤维脂肪组织。解剖神经全程， 牵引肋间臂神经， 然后清扫腋窝淋巴脂肪组织。Ⅰ组切断肋间臂神经及伴行血管， 与腋窝淋巴脂肪组织一并切除。

1. 2. 3 术后采取电话结合门诊随访 分别于术后1周、1个月、半年、1年及2年进行随访。

1. 3 观察指标 比较两组患者术后1周、1个月、半年、1年及2年上臂疼痛及上臂内侧感觉异常（烧灼感及麻木）发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术后1周上臂疼痛、感觉异常发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂疼痛发生率分别为27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ组的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂感觉异常发生率分别为31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ组的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肋间臂神经是由第1、2、3肋间神经的分支组成的。此神经于前侧胸壁交界处， 大约胸长神经前3 cm左右， 穿刺肋间肌以及前锯肌[5， 6]， 向外侧走行于腋静脉的下发的脂肪中， 横行穿过腋窝， 分布于上臂内侧及背侧皮肤， 最下可达尺骨鹰嘴边缘， 如果损伤， 可导致上臂内侧疼痛、感觉异常， 包括麻木、烧灼感等[7， 8]。在清扫腋窝淋巴结时， 由于此神经横在腋窝表面， 对于手术的操作会有一定的影响， 往往手术时， 此神经会被切断， 这样有利于手术的操作， 加快手术的进程[9， 10]， 外科医生主观上不愿意保留此神经。神经是比较容易损伤的， 术中的牵拉等， 均会造成神经的暂时性损伤， 术后1周内由于患者组织处于水肿期， 故两组患者均有不同程度的疼痛及感觉。这个一般与术后水肿有关， 也和术后弹力绷带加压包扎及术后镇痛等因素有关。术后1周， 以上原因逐渐减少， 患侧上臂疼痛及感觉异常逐渐出现差别。故1周以内不符合疗效观察， 无临床统计价值。通过本次回顾性研究可以看出， Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂疼痛发生率分别为27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ组的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。Ⅱ组患者术后1个月、半年、1年、2年上臂感觉异常发生率分别为31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ组的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。表明保留肋间臂神经能够改善术后患者疼痛及感觉异常情况， 且远期疗效显著。

保留肋间臂神经对患者生活质量的改善是显而易见的， 对于患者术后的生理心理健康具有明显的价值， 利于患者的远期恢复。另外， 少量保留肋间臂神经的患者仍会出现疼痛及感觉异常， 考虑原因是神经虽然保留的， 但是经过钳夹等手术操作， 可能会有不可逆的损伤， 另外也可能有胸背神经损伤的可能性， 故手术时注意操作要轻柔， 避免电灼伤神经， 尽量保持神经的血运， 这些都是可以有效改善神经功能的。经过一段时间的训练， 术后疼痛及感觉异常的发生率会逐步减低。

总之， 在行改良性乳腺癌术中保留肋间臂神经， 术后可以明显降低患侧上臂内侧疼痛以及感觉异常的发生， 对于患者术后心理及生理上的康复有明显的改善作用， 符合生物-心理-社会医学模式的发展要求， 值得临床推广。

参考文献

[1] 耿焕菊. 乳腺癌改良根治术中保留胸前神经与肋间臂神经的临床疗效. 医疗装备， 2018， 31（4）：110-111.

[2] 王洪勇. 保留胸前神经与肋间臂神经的乳腺癌改良根治术临床疗效观察. 中国社区医师， 2018， 34（36）：55， 57.

[3] 刘军. 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床疗效分析. 中外医疗， 2016， 35（14）：127-128.

[4] 景俊华， 高海冰. 保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床疗效分析. 医学理论与实践， 2018， 31（13）：1957-1958.

[5] 朱加猛. 乳腺癌改良根治术中肋间臂神经保留的可行性与安全性分析. 临床外科杂志， 2019， 27（3）：40-43.

[6] 李小东. 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经和胸前神经的研究进展. 今日健康， 2016， 15（2）：116.

[7] 谢海燕. 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义. 中国农村卫生， 2017（16）：91.

[8] 伍傳新， 廖洪映， 江泽勇， 等. 乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经对患者预后的影响. 海南医学， 2018， 29（9）：1301-1302.

[9] 张建良. 术中肋间臂神经的保留与否对乳腺癌患者术后疗效的影响. 实用中西医结合临床， 2019， 19（5）：122-124.

[10] 杨忠义， 李兰， 柳朝晖， 等. 保乳术与乳腺癌改良根治术对保留肋间臂神经的影响. 中国现代手术学杂志， 2018， 22（1）：14-17.

[收稿日期：2020-06-17]