神经重症患者要防深静脉血栓形成

李冠廷

神经重症患者由于常需要长期卧床，深静脉血栓发生率较高。在ICU（重症监护室）患者中，有临床表现的深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）年发生率在20‰以上。而深静脉血栓形成导致的并发症是继心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。那么，像华先生这样的神经重症患者，该如何防治深静脉血栓形成呢？

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢。但很多神经重症患者的深静脉血栓形成是无症状的，所以医院都会对这部分患者进行深静脉血栓危险因素评分，评分可分为低度危险或高度危险，不同分级进行不同的观察和护理。

低度危险患者可进行基础预防，如加强健康教育、多喝水、加强运动。患者卧床时最好将膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，防止过度屈髋；尽量穿宽松的衣物。家属应帮助按摩偏瘫侧肌肉，协助患者对健侧肢体进行锻炼，进行膝关节和踝关节的屈伸，进行深呼吸训练，加快血液循环；同时，要对患者双下肢情况进行观察，如果出现发绀或测量双侧腿围周径有大小差值，就表明可能会发生下肢血栓，应立即联系医生。一旦确诊血栓，患侧肢体严格制动并抬高，禁止热敷及按摩，防止血栓的脱落引起肺栓塞或脑梗塞。

高度危险患者需遵医嘱使用抗凝药物或机械预防。正确地使用抗凝剂可防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成。一般急性期使用肝素或低分子肝素，然后过渡到口服抗凝药物，如华法林、利伐沙班。华法林与药物或食物相关作用复杂，个体剂量差异大，有出血风险，需要监测；利伐沙班极少受药物或食物影响，一般无需检测，使用方便，并且从2020年1月1日起进入医保报销范围，减轻了患者的经济负担。血栓机械清除术（PMT）则可迅速清除血栓，解除静脉阻塞，具有风险小、疗效好的特点。多项前瞻性研究报告显示了PMT用于深静脉血栓形成时的强大作用：血栓溶解率为70%～91%，严重并发症发生率为3.8%～13.0%，6个月静脉通畅率为70%以上，深静脉血栓后综合征（通常发生于深静脉血栓形成后1～2年，典型的癥状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感，上述症状可单独或联合出现，可呈间歇性或持续性，通常在站立或长时间行走后加重，休息或抬高患肢则有所减轻）发生率为21%，而单纯抗凝组则达77%，因此PMT得到国内血管外科界同行的认可。需要注意，充血性心衰、肺水肿、肺栓塞、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎是机械预防的禁忌证。

无禁忌的高度风险患者应该早日接受间歇充气加压装置或足底静脉泵治疗，以促进下肢血液的循环。但间歇充气加压装置不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。