慢性心力衰竭中西医结合治疗进展

李佳联

【摘要】 几乎所有的心脏及大血管疾病均可引起心力衰竭。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，随着人口老龄化进程加快，慢性心力衰竭病例逐年增加。近些年来临床上针对慢性心力衰竭的治疗方法和治疗技术都有一定的发展，很大程度上提升了患者的生存质量和生活质量，但慢性心力衰竭仍是心血管疾病最主要的死亡原因。因此，慢性心力衰竭疾病一直都是国内外临床研究的重点。本文主要从西医治疗、中医辨证治疗等对慢性心力衰竭疾病存在的问题及治疗进行了综述，并对后期临床治疗提供借鉴。

【关键词】 慢性心力衰竭 西医 中医辨证

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.074 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Almost all heart and large vascular diseases can cause heart failure. Chronic heart failure is the ultimate destination for most cardiovascular diseases. With the accelerated aging process of the population， chronic heart failure cases increases year by year. In recent years， the treatment methods and treatment techniques for chronic heart failure have been developed to a certain extent， which has greatly improved the quality of life and quality of life of patients， but chronic heart failure is still the main cause of death of cardiovascular disease. Therefore， chronic heart failure has always been the focus of clinical research at home and abroad. This article mainly reviews the problems and treatment of chronic heart failure disease from western medicine treatment， traditional Chinese medicine syndrome differentiation treatment， and provides reference for later clinical treatment.

[Key words] Chronic heart failure Western medicine Traditional Chinese medicine syndrome differentiation

First-authors address： Chongqing Banan Hospital of Chinese Medicine， Chongqing 410001， China

心力衰竭是各種心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血，临床表现主要为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血维持正常，但由于心肌舒张功能障碍，左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。随着高血压、冠心病发病率增加，人口老龄化进程加速，慢性心力衰竭病例逐年增加，临床病死率较高，甚至可能会高达50%以上，且在患病后极大地影响了患者的生活质量[1]。临床上大多数晚期心血管疾病均表现出心力衰竭的症状，且慢性心力衰竭疾病作为如今临床上最主要的心血管疾病，如何预防、治疗慢性心力衰竭已然成为临床上研究的重点[2]。其治疗原则和目的：从建立心衰分期的观念出发，其治疗包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。其措施包括对各种危险因素的早期治疗;调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止心肌重塑的进展;缓解心衰症状外还需达到提高运动耐量、改善生活质量、阻止或延缓心肌损害进一步加重、降低死亡率。传统西医规范化治疗、中医药的预防治疗均对慢性心力衰竭患者的病情有一定的缓解作用，都能够在一定程度上提高患者的生存生活质量，发现单纯西医治疗与中西医结合治疗相比较，中西医结合治疗能够稳定病情、改善心功能，从而明显提升患者的生存质量。

1 西医发病机制和病理生理

临床上有研究证实心力衰竭疾病的发生和发展的机制是心肌重构，而心肌重构主要是由于神经内分泌紊乱、神经体液因子过分激活导致[3]。近些年来临床上还有大量研究也证实了心力衰竭疾病的病理机制和生理机制是炎性反应，在患者机体内各种各样的炎性细胞通过释放各种炎性因子导致心衰疾病的不断进展和不断恶化，这些炎性因子的异常活动成为不同类型心力衰竭疾病的相同特征。神经激素和促炎症细胞因子有一定的相似性，也同样是判断心力衰竭疾病预后的主要因素，与患者疾病的病因、性别和年龄等并无关联。在正常情况下这些病理机制和生理机制原本就能够应对心肌损伤而做出相应的免疫应答反应，但是长此以往，在这种过度的反应之下，便会对机体的心肌造成重构，从而导致心肌损伤，而又因为进一步地激活了神经体液调节，形成了反复的恶性循环，从而便导致心衰疾病的发生发展。

2 中医发病机制

中医上并没有慢性心力衰竭疾病的名称，且此种疾病在临床上主要表现为肢体水肿、气短、心慌、乏力、胸闷等，因此慢性心力衰竭在中医上应属于“胸痹”“痰饮”“心悸”“水肿”“喘证”等范畴[4]。基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势;标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。临床上关于慢性心力衰竭疾病的发病机制最统一的说法便是由于心脏或其他脏器发生病变之后累及到心脏，在此基础上导致心脏阳气受损或阴气不足，气虚血瘀失运，无法促进血脉循环，导致血脉发生淤阻，而淤、水、痰等病理在进一步发展后进一步损伤到了心脏，这样一步一步形成恶性循环，其中所相关的脏器主要以心脏为主，还与肝、肺、脾、肾等部位相关[5]。其证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮。

3 西医治疗

临床上针对慢性心力衰竭疾病的治疗不单单包括纠正机体异常的血流动力学，还需要提升患者的运动耐力，这样便能够有效预防患者病情发展，从而减少临床病死率，进一步延长患者的生存时间，提升生活质量[6]。在传统西医上，对心力衰竭疾病也有了更深的认识，而临床治疗的层面上已经从原本的改善血流动力学的基础上改善到病情干预的阶段，而临床治疗方案也更是从药物治疗进一步发展为心脏同步治疗，如介入手术及心脏移植等，这些进步也在很大程度上改善了患者的预后。但是传统西医治疗心力衰竭仍然具有一定的局限性，而在认识心力衰竭病理机制上也没有最新的突破，应用药物治疗如今也已经全面进入了瓶颈期。

现如今都是应用药物控制原发病，减轻心脏负荷。而临床上推荐的非药物治疗，心脏移植，则由于难找不到合适的供体，其适用性、费用及技术等因素很难进行临床推广[7]。临床上慢性心力衰竭应用中医药治疗具有一定的优势，而中医药对心衰疾病的认识和治疗也取得了较大的进步，针对心力衰竭疾病的病机、症候、要素等也有了更深的认识，且治疗不同症候心衰疾病的静脉制剂和中药汤剂也已经逐渐发展成熟，可显著改善患者的生活质量和临床症状，如今中西医结合治疗也已经成为我国心血管疾病治疗的主要部分[8]。

4 中医辨证治疗

如今临床上主要依靠《中药新药临床研究指导原则》来区分中医辨证分型：（1）心肺气虚型。以益气健脾、补肺养心为依据进行治疗，采用养心汤加减治疗;（2）心肾阳虚型。以温补心肾为依据进行治疗，采用金匮肾气丸和参附汤加减治疗;（3）阳虚水泛型。以利水温阳为依据进行治疗，采用真武汤加减治疗;（4）阴竭阳脱型。以回阳救逆为依据进行治疗，采用参附龙牡汤加减治疗;（5）气阴两亏型。以养阴益气为依据进行治疗，采用生脉散合炙甘草汤加减治疗;（6）气虚血瘀型。以化瘀益气为依据进行治疗，采用补阳还五汤加减治疗;（7）痰饮阻肺型。以定喘降气、化痰清肺为依据进行治疗，采用清肺化痰汤加减治疗[9-10]。但是临床上传统的中医治疗手段也面临着少许质疑，比如徐勇等[11]认为使用益气温阳药物治疗慢性心力衰竭仍然具有短期的治疗效果，但是长此以往，可能会影响到患者的预后，在中医药理研究之上显示，益气温阳药物有正性肌力的作用，其中人参、黄芪、附子等药物能够抑制磷酸二酯酶，这种作用能够增加心肌细胞中cAMP的含量，并增强心肌细胞的收缩能力，从而起到强心的作用。有循证医学研究结果证实，cAMP依赖性正性肌力作用于慢性心力衰竭患者，会增加患者死亡的危险，且药物会加重心肌重构，此种药物治疗急性发作期慢性心力衰竭疾病具有一定的效果，但是长期治疗可能会增加患者远期的死亡率，因此目前中医需要对慢性心力衰竭疾病的病机、治疗原则、治疗方法采取新的认识和思考[12]。在把握中医用药原则的基础上，可根据患者的病情加减用药治疗，在原有传统治疗的基础上针对明显血瘀的患者加用血府逐瘀胶囊治疗，针对阳气亏虚的患者加用参附强心丸治疗，针对气阴两虚的患者加用生脉胶囊或补益强心片进行治疗等[13]。在临床上心力衰竭疾病主要会经过四个发展的阶段，且其中发展阶段的不同是否与中医症型的不同有关系，而中医证型的差异是否是因为纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级不同所导致，这些问题都需要引起认真思考[14]，如今临床上还缺乏对慢性心力衰竭疾病较大规模的实验研究，也并未采用循证医学的手段来探讨慢性心力衰竭疾病的治疗机制和发病机制，这也是如今中西医结合治疗慢性心力衰竭疾病存在的问题[15]。

5 中西医结合治疗进展

中医治疗慢性心力衰竭有悠远的历史，治疗效果显著，如今慢性心力衰竭疾病应用中医药治疗已然在临床上得到了广泛的应用，但是从大量的研究来看，中医药治疗慢性心力衰竭疾病具有一定的客观性[16]。而传统西药则在明确慢性心力衰竭的病理机制的基础上，为患者的治疗提供了客观的依据，但是慢性心力衰竭疾病的高死亡率、高住院率依然成为国内外研究的重点[17]。近些年来，中医药辨证治疗成为中西医结合治疗慢性心力衰竭疾病中一种基础的模式[18]，在西医治疗慢性心力衰竭過程中，两种治疗方法得以互补，而患者便可从结合治疗中明显改善病情，在改善生活质量的同时，也延长了患者的生存时间[19]。因此如何做到治疗方法上真正的中西医结合，不仅仅是慢性心力衰竭疾病所面临的问题，也是其他慢性疾病所面对的问题[20]。如今临床上的研究尚未明确中西医结合治疗慢性心力衰竭的机制，常见的研究也缺乏一定的严格性，且在每一次的研究中样本较少，且不够重视患者的安全性[5]。

于是临床上便对中西医结合规范化治疗提出了新的要求，其一是不断优化慢性心力衰竭的中西医结合评价方法和诊疗方案[21]，根据慢性心力衰竭疾病的不同基础病因、心功能分级、发病时期、临床诱因、病变部位等制定中医药治疗的方案，在应用西医药物治疗的基础上大力发展中医防治方案和治疗技术，并将其进行联合使用[22];其二是传统的中医“治未病”思想与西医初级预防的概念有一定的相似性，根据临床心衰指南针对高危的慢性心力衰竭建立有效的档案[23]，并遵从中医“治未病”的防治理念，积极寻找中西医结合治疗的方案，并进一步研究此方案对于预防心衰疾病、延缓心衰疾病的效果，并分析此种方案在临床上是否对慢性疾病有一定的指导意义[24];其三是在最大程度上加大对中西医结合治疗心衰的研究机制，并从根本上加大研究的样本，并重视患者的安全性[25]。

中医药是我国独有的，在临床治疗中可充分发挥中医治疗的优势，且中医药在预防和治疗慢性心力衰竭疾病的过程中，也可为慢性心力衰竭患者带来巨大的福音，并为改善患者的生活质量提供极大的贡献。因此无论是西医传统治疗还是中医辨证治疗，要想进行有效的治疗，就必须要实施规范化，在治疗的同时，也要重视提升患者的生活质量。

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（收稿日期：2020-03-16） （本文编辑：桑茹南）