基于达标理论的干预方案对肝硬化患者出院准备度的影响

桑丽云，商临萍，赵洁，郭佳茹，景珊，张峻瑜

(1.山西医科大学 护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院 感染管理科，山西 太原 030001；3.山西医科大学第一医院 感染科)

近年来为缓解医疗资源紧张，缩短住院日成为一个趋势，但患者出院时尚未完全恢复，发生非计划再入院等不良事件的风险增加。为保证患者安全出院，患者出院准备情况至关重要。出院准备度可从生理、心理和社会三个方面评估患者出院准备情况[1]。肝硬化已成为全球健康负担的主要原因[2]，出院后30 d内再入院率高达31.2%[3]，有研究[4]显示，患者出院准备越充足，住院结束时越容易出院，出院后经历的困难越少，并且再入院可能性较小。达标理论是1981年King在贝塔朗菲的一般系统论基础上提出，重点强调护理过程中护患间的交流，护士和患者通过感知、判断和行动做出反应，若护患之间感知一致，则能促进交流，患者积极与护士合作共同制定计划并达到目标[5]。该理论包括互动评估、护患共同制定达标目标、互动达标措施执行、效果评价四个过程[6]。本研究旨在探索基于达标理论的干预方案对肝硬化患者出院准备度的影响，以期为临床做好患者出院准备工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便抽样选取山西省某三级甲等医院感染科2019年6-9月入住的肝硬化患者为研究对象，其中6-7月住院的患者为对照组，8-9月为干预组。纳入标准：符合肝硬化诊断标准[7]；住院时间≥5 d；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：存在认知障碍等无法正常交流；合并有严重损害或恶性肿瘤疾病。剔除标准：中途退出；资料填写无效者。样本量的确定：以出院准备度得分为结局指标，根据两样本均数比较的样本含量估计公式，采用双侧检验，α=0.05，β=0.10，查阅相关文献，δ/σ=0.8，通过公式计算得出干预组和对照组各需样本含量34例，考虑到临床研究过程中样本丢失的情况，将样本量在原有的基础上扩大20%，干预组和对照组各需40例。最终本研究共纳入99例研究对象，干预组50例，对照组49例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，对患者进行入院评估，住院期间护士口头宣教疾病相关知识和自我管理技能，出院当天告知患者出院后的注意事项，出院后1周电话随访患者相关情况并解答疑问。

1.2.2 干预组 实施基于达标理论的干预方案,具体方法如下。

1.2.2.1 成立干预小组 由护士长、责任医生、责任护士、心理治疗师、营养师和研究者组成干预小组，护士长任组长。统一培训小组成员达标理论的内涵、实施过程及肝硬化患者全面评估方法、疾病相关知识、自我管理技能、出院后可利用的资源等内容，考核合格后，对干预组患者实施基于达标理论的干预方案。

1.2.2.2 互动评估 达标理论的首要步骤是对患者进行全面评估，引导患者说出自己出院准备过程中存在的问题及需求：为了更好地帮助您由医院过渡至居家护理，您认为存在什么问题？主要围绕以下三个相互促进的系统进行评估：(1)个人系统：患者的基本情况、疾病相关情况、患者的目标与治疗的倾向等；(2)人际间系统：对患者与家庭、朋友、同事人际间关系、沟通能力进行评估；(3)社会系统：包括家庭环境、社会支持情况和院外可利用的资源等。

1.2.2.3 护患共同制定达标目标 通过对患者进行全面评估，责任护士通过引导性话语鼓励患者制定切实可行的目标：您在出院前想解决什么问题；您出院时想达到什么状态；您对出院后有什么期望。大致目标如下：掌握肝硬化相关疾病知识、自我管理技能、学会心理调适、明确出院后可利用的资源，最终可提高患者出院准备度和自我管理能力，降低疾病不确定感和非计划再入院率。

1.2.2.4 互动达标 以“按照您制定的目标，您主要想通过什么样的方式、需要哪些医务人员帮助您了解什么内容”的提问方法与患者一起讨论达标方案，共同努力以促进目标的达成。(1)干预次数：共7次，即住院期间3次、出院当天1次、出院后3个月内每月1次。(2)干预内容及人员：第1次为肝硬化相关疾病知识，由责任医生和护士共同完成；第2次为自我管理技能指导(饮食管理、用药管理、生活管理、自我监测、安全管理)，由责任护士和营养师共同完成；第3次为患者心理调适，由心理治疗师完成；第4次由责任护士解决患者疑问，帮助患者做好出院准备；第5～7次责任护士了解患者出院后情况，强化患者疾病相关知识及自我管理技能，对存在的疑问进行解答。(3)干预方式：前4次采取一对一和团体指导方式，出院后主要通过电话随访或者患者复查的方式。

1.2.2.5 效果评价 每次干预内容完成后，护士耐心倾听患者想法：您觉得此次干预是否达到您既定的目标，有无需要改善之处，您还有什么其他的想法吗？护患共同核对相应目标完成情况，如达到目标则结束达标互动，如未完成目标则重新进行评估，护患共同分析原因，调整计划，再次进行达标互动。

1.2.3 效果评价 (1)出院准备度评估量表：采用林佑桦等[8]汉化的量表，该量表由3个维度(个人状态、适应能力、预期性支持)12个条目组成，Cronbach’s α系数为0.89，内容效度为 0.88。量表采用0～10分评分法，0 分表示完全没有准备好，10 分表示完全准备好，总分0～120分，各条目得分之和为量表总分，得分越高说明患者出院准备度越高。(2)肝硬化患者自我管理行为量表：由王倩等[9]编制，由4个维度(饮食管理、日常生活管理、用药管理和病情监测管理)24个条目组成，该量表的Cronbach’s α系数为0.80，各维度分别为0.60～0.69。量表采用 Likert 4级评分法：“从不这样”、“很少这样”、“经常这样”、“总是这样”，分别计为 1～4 分，总分为24～96分，分数越高，表明患者自我管理行为越好。(3)疾病不确定感成人量表：采用许淑莲等[10]汉化的量表，该量表包括4个维度(不明确性、复杂性、信息缺乏性、不可预测性)共33个条目，Cronbach’s α系数为0.865，内容效度为0.920。量表采用Likert 5级评分法，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”依次计分为1～5分，总分为各条目分数之和，分数越高，表明患者疾病不确定感越高。

1.2.4 资料收集 入院当天和出院当天资料由研究者指导患者根据自己实际情况自行填写，出院后1个月和3个月的资料由研究者通过电话随访或患者门诊复查的方式收集。入院当天：自我管理行为、疾病不确定感；出院当天：出院准备度、自我管理行为、疾病不确定感；出院后1个月和3个月：自我管理行为、疾病不确定感、非计划再入院率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者出院准备度得分比较 干预组出院准备度总分及各维度得分均高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者出院准备度得分比较分)

2.3 两组患者自我管理行为、疾病不确定感得分比较 经 Shapiro-Wilk检验，两组患者自我管理行为和疾病不确定感得分在各时点均满足正态分布，对两组两个量表得分进行两因素重复测量方差分析，结果见表3、4。

表3 两组患者自我管理行为得分比较分)

2.4 两组患者出院后1个月、3个月内非计划再入院比较 干预组患者出院后1个月和3个月内非计划再入院率分别为3例(6.0%)、8例(16.0%)，低于对照组[分别为11例(22.4%)、17例(34.7%)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

3.1 基于达标理论的干预方案可提高患者出院准备度 患者对出院准备度的感知会影响患者结局，Verhaegh等[11]对荷兰某医院30 d内非计划再入院的23名慢性病患者进行半结构访谈，主要探讨慢性病患者出院回家然后再入院的经历和感受，最终确定的核心主题是“出院准备”，因此患者出院准备度高低对于患者预后至关重要。本研究干预组患者出院准备度得分为显著高于对照组，表明与常规护理相比，应用达标理论可提高患者出院准备度。这是因为达标理论强调护患间的交流，护士与患者属于合作关系，鼓励患者参与达标理论的每一个过程，让患者主动发现自己住院期间以及出院后存在的问题和需求，进而制定目标并让患者主动提出达到目标的计划，有效激发了患者的内在潜能，变被动接受者为主动管理者；另外，本研究对患者采用一对一和团体指导相结合的宣教方式，不仅可根据患者的文化程度、家庭情况以及患者需求等给予个性化的指导内容，而且可以补充患者未注意到的疾病知识、自我管理技能、出院后可利用的资源等，保证患者全方面做好出院准备。

3.2 基于达标理论的干预方案可改善患者自我管理行为、降低疾病不确定感 肝硬化病程较长、病情反复，患者容易出现抑郁、自我管理能力降低、疾病不确定感增加等各种不利于疾病恢复的情况。本研究干预组应用基于达标理论的干预方案后，患者自我管理行为得分在出院当天、出院后1个月和出院后3个月得分均高于对照组，分析原因达标理论重视患者感知，干预过程中护士鼓励患者主动参与并决策，让患者明确自己的责任，促使患者主动掌握各项技能，积极进行自我管理，并且通过护患交流，能及时纠正患者自我管理中存在的问题，提高患者对相关知识掌握程度。本研究显示干预组采用达标理论后，出院当天、出院后1个月、出院后3个月疾病不确定感得分明显低于对照组，可能因为应用达标理论后护患之间感知一致，护患建立良好的关系，同时以患者为核心，根据患者实际情况制定针对性干预方案，患者容易掌握，从而增强患者信心，降低了患者疾病不确定感。

表4 两组患者疾病不确定感得分比较分)

3.3 基于达标理论的干预方案可降低患者非计划再入院率 不同研究中肝硬化患者出院后的再入院率不等，但都处于较高水平。既往文献[3]显示，肝硬化患者出院后30 d的再入院率为31.2%。肝硬化患者非计划再入院风险较高，不仅会对患者和家属造成直接负担，还会给医院带来负面影响，因此降低患者非计划再入院率势在必行。既往研究[12]结果显示，在减少出院后3个月内非计划再入院的众多出院干预措施中，向患者赋权的干预措施更有效，说明了患者参与的重要性。本研究中，干预组实施互动达标理论干预，以患者为主体，护患充分沟通，建立良好、平等的关系，在全面评估患者需求的基础上，护患共同建立目标和个性化的实施方案，提供最佳护理服务，促使患者掌握相关疾病知识和自我管理技能，提高患者主动参与治疗和护理的积极性，有效降低了非计划再入院率。