互联网+医疗管理模式对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

杨秋玲 孙爱莲 吕卫娜 杨军晴 袁小茹 李萌盟 李红

随着社会的进步，物质极为丰富，人们的生活水平得到提高，饮食结构发生变化，肥胖人数增加，世界范围内的糖尿病发病率也在逐年增加[1]。对于妊娠女性而言，妊娠期糖尿病的患病率也由2000年的1%～5%上升到了15%左右[2]。妊娠期血糖水平升高不仅可以造成妊娠期诸多不良结局，还会使17%～63%的妊娠期糖尿病孕妇远期罹患糖尿病，同时也提高了心脑血管疾病的发生率[3]。另外对于新生儿容易发生呼吸窘迫、低血糖等情况[4]。如何有效的加强孕期管理，控制血糖水平，保障母婴安全，是我们需要关注的问题。互联网技术通过计算机网络，加快了信息传输速度，拓宽了采集信息渠道。随着互联网+医疗服务模式的应用，我们采用微信平台、网上孕妇学校等互联网技术对妊娠期糖尿病孕妇实行远程管理，从而更好的指导孕妇进行饮食控制，运动管理，监测血糖情况[5-7]，降低妊娠期糖尿病的并发症[8,9]，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年5月在我院建档孕检，孕24周至28周时进行75 g口服葡萄糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病的孕妇作为研究对象。经与孕妇及家属沟通，有180例孕妇符合入组标准，自愿参加本研究并签署知情同意书。本研究经我院医疗伦理委员会同意后，按照建档先后顺序，分为互联网管理组、传统管理组，每组90例。由于孕妇原因，有7例未能完成本研究，其中互联网管理组3例，传统管理组4例。我们按最终完成研究的173例进行了数据分析。互联网管理组孕妇年龄21～35岁，平均(28.5±2.1)岁；入组孕周25～28周，平均(25.2±3.5)周。传统管理组孕妇年龄23～35岁，平均(28.9±3.6)岁；入组孕周24～28周，平均(25.7±2.3)周。2组孕妇基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：孕妇在怀孕24～28周时按照国际糖尿病与妊娠研究组制订的标准[10]，口服75 g葡萄糖，空腹及服糖后1 h、2 h血糖分别≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L为确诊标准。入组孕妇均为初中以上学历，在认知、沟通、交流上无障碍；能熟练运用手机微信等软件工具；年龄<35岁，单胎妊娠；能定期在我院进行产检，自愿配合医务人员进行孕期饮食运动干预、住院治疗、随访等工作。

1.2.2 排除标准：既往有高血压、心脏病、肾脏疾病、甲状腺疾病；此次妊娠合并其他妊娠合并症、并发症；拒绝参与研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 传统管理组：采用孕妇学校授课、电话咨询、定期产检相结合的方式管理此组孕妇。由资深医师、护师进行每两周一次授课，内容涉及妊娠期糖尿病的血糖监测、饮食控制、运动指导、体重管理、心理疏导、孕期保健等知识。孕妇可以通过电话与医师沟通孕期情况并按照医嘱定时产检。

1.3.2 互联网管理组：在微信平台上建立妊娠期糖尿病孕妇管理小组。由资深医生、护师、助产师组成。每名成员都可以熟练运用微信平台。孕妇入组时加入微信群。管理团队会以图片、视频、文字等形式动态在群内发布妊娠期糖尿病知识、提高孕妇对妊娠期糖尿病的认识。对病人进行营养干预，制定相应的营养计划并发送至微信群，具体到营养搭配、膳食比例、每餐菜谱、分餐管理等，帮助孕妇“管好嘴”。指导孕妇进行安全运动，如散步、瑜伽，帮助孕妇“迈开腿”。协助孕妇进行血糖自我监测，正确使用血糖仪，预约门诊产检。如经1周管理后血糖仍不达标，介绍患者到营养科开具一对一的饮食运动干预处方。必要时加用胰岛素治疗。鼓励孕妇在微信群里进行交流、分享经验与心得，提出问题与困惑。每天18∶00～21∶00管理小组会在微信群和孕妇沟通交流，共同探讨问题，解答疑问，并进行心理疏导，鼓励孕妇，肯定成绩，加强孕妇自我管理，提高孕妇的依从性。每周2次进行一对一的微信指导，根据孕妇的情况进行个体化指导，监督孕妇执行管理方案，确保管理效果。

1.4 观察指标 (1)血糖情况：经综合管理后2组孕妇的空腹及餐后2 h血糖情况。空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L为血糖控制达标。血糖控制不达标者加用胰岛素控制血糖水平。(2)患者依从性：根据妊娠期糖尿病的特点，结合《糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表》制定了我院的糖尿病孕妇依从性调查表，从定时产检、积极运动、 控制饮食、监测血糖4个维度,11个条目调查患者依从性。每个条目满分10分，总分110分，孕妇得分越高，则依从性越好。(3)妊娠结局：比较2组孕妇发生剖宫产、产后出血、胎儿窘迫的例数。(4)新生儿结局：比较2组新生儿出现窒息、巨大儿、低血糖的情况。(5)患者满意度：从服务态度、专业知识、沟通方法、责任心等方面对患者进行满意度调查，分为：满意、基本满意、不满意。

2 结果

2.1 血糖达标情况 2组比较，传统管理组的空腹血糖、餐后2 h血糖达标情况均低于互联网管理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 患者依从性 按我院制定的糖尿病患者依从性调查表来看，互联网管理组的依从性评分高于传统管理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 妊娠结局 互联网管理组的妊娠期糖尿病孕妇剖宫产、胎儿窘迫发生率较传统管理组组低(P<0.05)，2组孕妇产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 血糖达标情况 例(%)

表3 患者依从性 分,

表4 妊娠结局 例(%)

2.4 新生儿结局 在新生儿结局上，2组比较，传统管理组出现巨大儿、新生儿低血糖的情况明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。新生儿窒息差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 新生儿结局 例(%)

2.5 患者满意度 患者满意度比较，互联网管理组满意度高，与传统管理组比较有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 患者满意度 例(%)

3 讨论

目前糖尿病发病率逐年升高，已成为世界性的公共卫生问题。妊娠期糖尿病不仅会增加孕期母婴风险，还会影响母婴远期身体健康[11]。妊娠期糖尿病孕期管理主要依靠饮食调节、营养干预、运动管理，良好的生活方式可以控制孕期血糖水平，降低母婴并发症[12]。健康的生活方式依赖于患者的自我管理，因此良好的妊娠期糖尿病管理模式时保障母婴安全的前提。传统的妊娠期糖尿病管理模式方式单一，时间有限，地点固定，受患者依从性、自律性、文化知识水平、经济状况、地理位置等条件影响。近年来，互联网技术飞速发展，互联网移动技术与医疗技术相结合，形成了移动医疗，为患者管理开拓了新模式。移动医疗突破了医患之间地域，时间的限制，方便快捷的进行医患交流，提高了妊娠期糖尿病健康教育的质量，提高依从性和患者自我管理能力[13]。

3.1 移动医疗+健康教育 微信可以利用互联网快速发布消息，包括文字、语言、图片、动画等，支持一对一或多人同时交流，并且微信覆盖面广，使用率高，且青年孕妇高度关注媒体，对信息接收能力强，利用手机微信平台有针对性的发布妊娠期糖尿病知识，如发病原因，对母婴危害，主要症状，诊断标准，治疗方案等，进行系统化教育。孕妇和医务工作者可以在微信平台提问问题、互相交流，医患模式由以前的“生物医学模式”转变为“4P医学模式”增加医患互动，强调患者的参与性，提高依从性。妊娠期糖尿病知识也可以被转发至朋友圈，使更多的人了解此病，增加普及率，扩大宣传范围。在微信平台上可以进行多种方式的宣传，建立微信群、关注公众号，召集妊娠期糖尿病孕妇进行线下聚会，探讨妊娠期糖尿病治疗中的种种问题，加强对妊娠期糖尿病知识的掌握，由孕妇群体互相督促鼓励，提高自我管理能力[14,15]。微信可以突破人员、地点的局限，定期持续系统的进行各种形式的妊娠期糖尿病健康教育，充分利用便捷的互联网和医疗资源相结合，突破了健康教育的瓶颈，合理利用医疗资源，在孕期管理中切实可行，且效果显著[15]。本研究证明利用互联网微信平台管理孕妇，其定时产检、积极运动、控制饮食、监测血糖四个方面的依从性明显高于传统管理组。

3.2 移动医疗+运动管理 体育运动可以改善心肺功能，减少肌肉不适，缓解下肢水肿，促进新陈代谢，降低妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病的发生。近年来，随着人们对妊娠期糖尿病研究的深入，孕期运动也被人们逐渐接受。适度的运动可以使胰岛素作用信号通路的缺陷恢复，脂肪细胞分泌瘦、抵抗素、脂联素等，增加胰岛素敏感性，还可以降低炎症介质水平，提高机体的氧化应激反应，从而改善胰岛素敏感性[16]。运动管理就是医师根据孕妇的自身情况有针对性的对其进行运动指导。根据孕妇体重、血糖及耐受情况可调整运动量，直至分娩。在运动前做好热身，放松肌肉，避免肌肉关节的损伤。适当的运动可以提高机体对碳水化合物的生物利用度，增加细胞对胰岛素的敏感性，提高葡萄糖的吸收和利用，改善胰岛素抵抗，降低血糖水平。孕期合理运动可以控制体重增加，增加机体耐受性，改善睡眠，预防抑郁，降低妊娠不良结局，增加阴道分娩几率，还可以改善子代预后[17]。利用互联网微信平台形成一种新型的护理模式，让孕妇家属共同参与其中，宣传孕期运动知识，结合孕妇的具体情况有针对性的进行运动指导，制定出一套适合孕妇的运动方案。鼓励并监督孕妇完成预定的运动方案。帮助孕妇建立健康的生活行为，提高自控力，更有效的控制血糖水平，提高就医依从性。与爱人一起进行缓慢舒展的运动，孕妇易于接受，在运动中找到乐趣，能长期坚持。

3.3 移动医疗+营养干预 营养干预就是通过饮食将妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围内，保证孕妇的营养摄入，胎儿的正常发育，降低母儿并发症。原则是控制孕妇的摄入的总能量，限制碳水化合物，摄入充足的优质蛋白、膳食纤维，补充维生素、矿物质，合理安排餐次，尽量摄入血糖指数低的食物。美国糖尿病协会强调饮食管理是妊娠期糖尿病治疗的核心。利用微信平台可以实现个体化营养指导，既可以保证孕妈妈的能量摄入和营养，满足孕妇及胎儿的生理需要，又可以使血糖在正常范围，避免发生能量摄入不足引起的饥饿性酮症或能量摄入过多引起的血糖过高。血糖指数低的食物消化吸收较慢，进食后血糖水平较平稳，波动小，能减少胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性。进食血糖指数高的食物消化吸收迅速，可快速升高血糖，增加胰岛β细胞负担。在微信平台上由医师根据孕妇的体重、孕周、血糖情况制定孕妇的食谱，根据具体情况作出调整。通过交流教会孕妇依据自己的饮食习惯，按照各类食物交换表，可以自由选择不同种类低血糖指数食物，适量补充水果、蔬菜，以保证胎儿生长发育所需的多种营养物质。这样就可以很好的维持母体正常血糖水平和胎儿正常的生长发育。

本研究表明：传统管理组孕妇存在对妊娠期糖尿病妊娠不足，知识不全面，饮食运动不能坚持，依从性不好等问题，从而导致血糖波动大，容易发生母婴并发症。随着网络全面覆盖，信息时代的发展，互联网+医疗健康的推行，我们利用互联网微信平台突破了地域、时限、人员的限制，使一对一进行孕期指导，治疗，会诊等成为现实，孕妇的依从性、血糖控制水平、孕妇满意度，妊娠结局均优于传统管理模式。孕妇可以在家进行饮食控制、运动、监测体重、血糖水平，在微信平台反馈给医务人员，医务人员根据孕妇的孕周、体重、血糖等情况对其进行进一步的指导。孕妇还可以直接连线医务人员，实时进行医患沟通。医务人员通过对孕妇健康数据的分析，对可能存在的疾病风险进行预判，还可以帮助孕妇预约产检、化验检查，减少了孕妇就医时的等待时间，大大提高了工作效率。

综上所述，利用互联网微信平台管理妊娠期糖尿病孕妇，可以实现数据共享、一对一指导，个体化方案制定、执行的闭环管理，医患共同参与，可以持续改进，满足孕妇整个孕期长时间检测血糖、饮食运动调节、定期复查的要求。这种管理模式依从性佳，满意度高，可以减少母婴并发症，妊娠结局好，有良好的社会效益，值得临床推广。