急性主动脉夹层患者心电图表现及与预后相关性

弓文清 张颖 刘珍 周玲 牛义翠 李艳飞 郑敏娟

710032 西安，空军军医大学西京医院超声医学科

急性主动脉夹层(aortic dissection，AD)属心血管危急重症，与急性冠状动脉综合征症状相似，但致死率和危险程度远高于其他心血管急症[1-4]。心电图和超声心动图是心血管急症的首选检查方法。了解AD患者的心电图特点作为临床判断参考很有必要。本研究旨在通过回顾性分析大样本AD患者的一般资料、心电图和超声影像资料，分析AD的心电图表现及与预后的相关性，为深化对该病的认识、减少误诊、降低死亡率提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2007年1月至2015年7月于空军军医大学西京医院确诊并在心外科住院治疗的1 211例急性AD患者的临床资料，其中病历、心电图、超声心动图、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)资料完整者共895例纳入研究。心电图和超声心动图均为急诊12 h内完成。排除重复住院的记录，只收集第1次住院手术的病例。

1.2 研究方法

采集患者入院时的基线资料(性别、年龄和血压)和临床资料(首发症状、心功能分级、12导联心电图和影像学资料)，其中影像学资料包括超声心电图参数(左房、左室和升主动脉内径、射血分数和室壁运动情况)、CTA(确诊夹层)。

变量定义：根据超声心动图和CTA检查结果，按Stanford方法将AD分为A型(病变累及升主动脉)和B型(夹层只累及左锁骨下动脉以远的主动脉)；射血分数分为减低(<50%)和正常(≥50%)；左室内径正常(女<50 mm，男<55 mm)和增大(女≥50 mm，男≥55 mm)；左房内径正常(<40 mm)和增大(≥40 mm)。

心电图异常类型定义：(1)T波或ST段改变：急性冠状动脉综合征样心电图改变是指在≥2个导联中出现以下任意1项或以上的心电图变化，包括：ST段抬高≥0.1 mV、ST段压低≥0.1 mV伴或不伴T波倒置及T波倒置且深度≥0.2 mV(aVR导联除外)。非特异性ST-T改变定义为ST段抬高或压低<0.1 mV或T波倒置且深度<0.2 mV；(2)左室高电压：左室高电压主要从V5导联QRS波群的R波反映，V1导联的S波辅助；Rv5正常值不超过2.5 mV；Rv5+Rv1≤4.0(男性)或≤3.5(女性)；(3)病理性Q波：Q波宽度≥0.04 s，Q波振幅大于同导联R波的1/4，不该出现Q波的导联上出现了Q波。

预后指标：患者围术期死亡率及死亡原因。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 AD患者一般特征

895例AD患者以男性居多(685例，76.5%)，年龄16～82岁，平均(49.8±10.6)岁；临床表现主要为胸痛、背痛(82.9%)，少部分表现为腹痛(7.7%)和神经症状或肢体障碍(9.4%)等；72.1%的患者合并高血压；Stanford A型患者居多(54.3%)，夹层累及冠状动脉的均为A型患者；超声心动图显示，AD患者的心腔结构和功能受不同程度影响(表1)。

2.2 AD患者的心电图表现

539例(60.2%)AD患者出现心电图异常，主要表现为3类：T波(低平或倒置)或ST段改变(下移或抬高)(43.5%，389/895)、左室高电压(12.6%，113/895)和病理性Q波(4.1%，37/895)。

2.3 Stanford A和B型AD患者的心电图特征比较

Stanford A和B型AD患者的不同心电图类型比例比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。AD分型与心电图特点的等级检验无相关性表现(Kendall’stau-b=-0.004，P=0.903)。T波或ST段改变的患者在A、B型AD患者中均最为多见(A型：44.0%比12.3%比4.9%，χ2=257.76，P<0.01；B型：42.8%比13.0%比3.2%，χ2=220.63，P<0.01)。

表1 895例AD患者的一般资料

表2 Stanford A和B型AD患者的心电图表现[例(%)]

2.4 AD患者心电图异常与围术期预后的相关性

共213例AD患者发生围术期死亡，总死亡率23.8%。主要死亡原因为夹层破裂(30.0%，64/213)、心力衰竭和多器官功能衰竭(30.5%，65/213)。其中，31.9%(68例)死亡患者心电图正常，51.6%(110例)表现为T波或ST段改变、11.3%(24例)为左室高电压和5.2%(11例)为病理性Q波。

Stanford A型AD患者的死亡率明显高于B型[34.4%(167/486)比11.2%(46/409)，χ2=60.76，P<0.001]。心电图正常AD患者的围术期死亡率为19.1%(68/356)，心电图异常者为26.9%(145/539)，差异有统计学意义(χ2=7.194，P=0.007)。

3 讨论

急性AD是致命的心血管急症。心电图作为胸痛最初、最普及的检查手段，在诊断急性胸痛中应用广泛。本研究回顾性分析了我院单中心895例AD患者的临床资料、心电图、超声心动图和CTA等，对AD患者心电图表现进行总结分类，并比较了A型和B型AD患者异常心电图分类的异同，并对心电图异常组和正常组的围术期死亡率进行了分析，以明确中国AD患者群体的心电图特征，提高临床诊治率。

本研究结果显示，AD患者的心电图异常率高达60.2%，以T波或ST 段改变最多(43.5%)。提示AD主要症状与急性冠状动脉综合征很相似，多数患者有左心扩大、室壁运动减低和心功能减低(表1)，心肌处于急性灌注不足状态，故心电图也表现为心肌急性缺血居多，这样很容易导致临床的误诊，对于急性AD这种必须争分夺秒抢救的重症患者，延误诊断可能意味着死亡风险呈几何程度增加[5]。急诊超声医师不可因症状和心电图表现与急性心肌梗死相符就忽视对主动脉的扫查，对此类表现的患者应尽量克服体位受限、肺气干扰等困难，增加胸主动脉长短轴切面、腹主动脉纵横切面，从升主到降主动脉全面显示，避免漏诊。

本研究还显示，Stanford A型AD患者的围术期死亡率明显多于B型，心电图异常AD患者的死亡率明显高于心电图正常者(26.9%比19.1%，P<0.05)。提示心电图异常很可能是急性AD围术期死亡的危险因素，急诊超声诊断AD后，如合并心电图异常者临床必须提高警惕，及时手术根治，并积极预防并发症，降低死亡率。

针对AD的误诊问题，国外学者已开始重视总结AD的心电图表现[6-8]。一项纳入了2 765例急性Stanford A型AD患者的国际注册临床研究表明，心电图异常率为60.4%[8]。本研究样本包括A、B两型AD，心电图异常率(60.2%)与上述结果很接近，且进一步比较A、B两型之间的心电图表现，无显著性差异。考虑AD分型对心电图异常影响甚微，无论内膜撕脱部位在哪段主动脉，AD患者出现心电图异常则合并心力衰竭和(或)多脏器功能衰竭的概率可能会增大，应引起临床重视。

综上，AD患者心电图异常以T波或ST段改变为主，Q波并不多见，Stanford A和B两型虽内膜撕脱部位不同，心电图异常表现却相似。合并心电图异常的AD患者围术期死亡率明显高于心电图正常者，提示临床遇到急性冠状动脉综合征症状者(T波或ST段改变)尤需警惕，心电图表现阴性者仍需超声心动图确诊。本研究的局限性为回顾性研究，部分临床数据不全；另外，单中心研究，可能存在一定偏倚，故本研究结果仍需更多的前瞻性多中心研究证实。

利益冲突：无