PDCA程序对危重症患者非计划拔管发生率的应用效果评价

黄晓波 李艳青▲ 王丽芳 梁 华 黄德斌 马 娟

1.广西医科大学第一附属医院PICU，广西南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院新生儿科，广西南宁 530021；3.广西医科大学第一附属医院ICU二区，广西南宁 530021；4.广西医科大学第一附属医院NICU，广西南宁 530021

重症监护病房（intensive care unit，ICU）主要用于救治各类急危重症及多系统功能衰竭的患者。重症患者身上均介导和连接多种救治管道，气管插管管道的非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）成为了ICU中最常见且威胁最大的高危风险，极可能使患者致死，即使重新插管，亦会增加病死风险[1-2]，易引起医患纠纷。目前国外气管插管非计划拔管（UEX）发生率为0.5%～14.2%，国内则为 0.2% ～ 14.6%[3-4]。PDCA（plan-do-check-act， PDCA）程序是基于信息反馈原理的质量管理方法，包括计划-实施-检查-处理环节，循环改善护理质量。有研究指出护理因素在UEX发生原因中占很大比例[5-8]，为减少发生重症患者气管插管UEX，保障其安全，质量改进小组从2019年1月起在我院8个ICU应用PDCA程序，实施安全管理整改措施，比较2018年和2019年UEX发生情况，分析PDCA程序的应用效果。

表1 2018年1～7月11例非计划拔管患者情况分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2019年1月起，质量改进小组应用PDCA程序持续改进我院8个ICU病区气管插管管道安全管理，包括神经内科ICU、神经外科ICU、内科ICU、外科ICU、儿童 ICU、心胸外科ICU、新生儿ICU，急诊ICU共8个病区，应用对象为2019年1 ～ 12月行气管插管治疗的危重症患者，参与人员为各病区的护士长及各层级护理人员。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 收集资料 成立质量改进小组，成员包括8名各ICU护士长、1名医务部部长、1名质量管理办公室主任，1名科护士长，均接受过UEX相关知识培训，并能熟练掌握配合临床医生开展气管插管置管技术，掌握气管插管相关护理知识。组员们回顾性分析2018年1～7月我院气管插管患者UEX发生率，UEX发生率=周期内UEX例数／周期气管插管例数×100%，数据显示2018年1～7月我院8个ICU病区气管插管患者总数251例，发生UEX11例，发生率为4.38%，其中4例进行管路重置，虽未对患者造成严重后果，但带来二次伤害，拖延患者病情的康复。组员们从发生病区、患者诊断、年龄、意识、是否有躁动、是否使用镇静剂及约束、固定方法、拔管发生的护理班次、护士层级、脱管时护士是否在患者身旁等方面进行查检和分析。见表1。内容主要包括（1）患者因素：包括性别、年龄、意识、原发基础疾病、有无躁动等。（2）医疗因素：镇静药物的使用、呼吸机使用过程、相关护理流程等。（3）环境因素：患者肢体约束、插管固定方法、患者翻身等活动。（4）护士因素：床护比、拔管发生的护理班次、护士层级、脱管时护士是否在患者身旁。

1.2.1.2 现状分析 质量改进小组运用自设《ICU气管插管查检表》，在2018年8～10月进行不定时临床现场调查，内容包括患者生理及行为、镇静和约束情况、脱管风险评估、管路固定情况、管道及患者相关评估、患者约束情况、管道相关操作技能、相关知识制度与流程6项内容。现场查检发现部分科室，尤其是成人ICU，仍使用丝绸胶布和线绳固定，固定方法不统一、不仅不美观，还容易松动，易使管路脱出。组织组员们采用头脑风暴法[9]和鱼骨图分析法从管理、人员、物品及方法四个层面分析UEX的主要原因。见图1。结合2018年1～7月11例UEX发生案例的原因分析，总结出6项气管插管UEX的重要因素：无谵妄评估工具、导管固定有效性欠佳、未合理镇静（患者烦躁或焦虑）、医护人员未在场、拔管时机不当、约束不当。见表2。

图1 气管插管UEX原因分析鱼骨图

表2 2018年1～7月气管插管患者UEX发生因素分析

1.2.1.3 制订计划 使用甘特图制订2019年计划推行表。（1）完善制度，修订镇静镇痛评估方法并及时进行人员相关培训；（2）改良管道固定方法，加强特殊时段的巡视；（3）实施持续改进策略，收集和整理资料，及时分析数据和反馈；（4）针对各病区呈现的缺陷和不足，不断调整病区计划和改进措施。

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 修订流程 护理管理部门，尤其是护士长和科总护长，发挥导向作用。小组成员参考相关文献资料，修订《管路护理流程》《镇静镇痛评估流程》《谵妄评估工具使用流程》等，经医院相关部门审核后推广使用。科护士长负责督导，实现制度及流程的修订，落实人员相关培训。（1） 镇静镇痛评估流程：我院气管插管患者多采用瑞芬太尼镇痛及咪达唑仑镇静，结合《镇静评分量表》（RASS评分）[10]制定行成以护士为主导的“镇静镇痛评估策略”：每2小时评估一次RASS评分，若RASS＞4分，遵嘱降低镇静药物用量；若RASS在3～4分，维持现镇静用量；若RASS＜3分或出现烦躁，遵嘱增加镇静药物用量。每日7：00停用镇静药物，以便每日唤醒。（2）开展谵妄评估：结合《ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）》[11]，评估判断患者的意识情况。

1.2.2.2 改良管道固定及约束方法 对现存的不规范气管插管固定方法进行改良。用3M胶布固定替代丝绸胶布和线绳固定。经鼻腔气管插管者行“工”型和“人”字型胶布双重固定；经口腔气管插管者行牙垫和“人”字型胶布固定；气管切开者行带线绳绕脖两圈固定，松紧度以容纳2指为宜。使用带有软垫的约束带约束患者肢体，以能插入1～3指的松紧度为宜，且及时评估约束肢端的血供情况。将相关措施整理成标准化的护理规范，进行人员培训及推广，护理部联系后勤部门引进相关约束器具。

1.2.2.3 完善特殊时段巡视制度 修订特殊时段巡视制度，特殊时段是指责任护士不在床旁时，如护理人员在治疗室配药、如厕、中午/夜间茶歇等时段，规定特殊时段护士离开患者时要交代另一位责任护士或管床医师协作照护气管插管患者。

1.2.2.4 人员培训 将气管插管管路安全相关知识列入科室每月和年度学习计划中，按年资、学历分层培训，对新入职、轮转、进修的护理人员重点培训，培训内容除了镇静镇痛相关知识、管道固定方法、UEX处理、适时拔管、临床技能、工具掌握等知识储备和操作性技能外，还包括气管插管技术的团队合作培训、医护间交流与沟通技巧、模拟案例培训等非操作性技能。

1.2.3 检查阶段 （1）组织小组成员到临床现场督导，对过程中出现的问题及时提出防范措施及指导意见；（2）随机抽取护理人员200名进行管道防护知识和制度流程内容等考核；（3）分析管路滑脱数据；（4）定期召开小组成员会议，根据实施前后的数据对比，确定实施效果。

1.2.4 处理阶段 改进小组定期召开讨论会，分析和探讨气管插管安全管理情况。对成功的经验给予肯定，对出现的问题讨论应对方案，持续追踪改进和落实改善措施的实效。

1.3 观察指标

（1）UEX发生率情况：比较实施PDCA程序前后气管插管UEX发生率情况；（2）护理人员的临床综合能力：参考相关文献[12]基础上，设制《ICU护理人员能力评价表》，随机抽取8个病区中的200名护理人员进行PDCA应用前后综合能力评价，内容包括团队合作、沟通交流、知识储备、临床技能、工具掌握5个项目，每项分值1～10分，满分50分，通过“自评”和“他评”方法进行交叉综合评价，能在一定程度上体现护理人员的临床综合能力。

1.4 统计学方法

应用EpiData3.1和SPSS19.0进行数据整理和分析。计量资料采用（）表示，两组间比较采用配对样本t检验；计数资料用率和构成比（%）表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA实施前后患者气管插管UEX发生率比较

于2019年1月～12月应用PDCA程序进行气管插管护理质量管理。2019年气管插管患者共481例，UEX发生4例，发生率为0.83%。结果显示，进行PDCA程序干预后气管插管UEX发生率下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 PDCA实施前后患者气管插管UEX发生率比较

表4 PDCA实施前后ICU护理人员能力评价比较（，分）

表4 PDCA实施前后ICU护理人员能力评价比较（，分）

项目 评分标准（分） 应用前 应用后 t P 1 ～ 2 3 ～ 4 5 ～ 6 7 ～ 8 9 ～ 10团队合作 无视 自我 商议 合作 领导 5.221±0.540 7.160±0.511 10.971 0.000沟通交流 被动 沟通 配合 积极 主动 4.443±0.511 6.000±0.842 6.712 0.000知识储备 不足 浅薄 获得 扎实 转化 5.113±0.585 7.886±0.751 12.322 0.000临床技能 不能 有知 悉知 熟练 掌握 6.272±1.013 8.222±0.734 6.581 0.000工具掌握 不解 认知 判断 明确 果断 5.504±0.704 7.110±1.070 5.301 0.000

2.2 PDCA实施前后ICU护理人员能力评价比较

应用PDCA程序管理后，ICU临床护理人员在团队合作、沟通交流、知识储备、临床技能、工具掌握的能力评价上各项目评分均有所提高，应用前后差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 PDCA程序可降低UEX发生率

本研究结果显示，2019年度气管插管UEX发生率较2018年下降，由4.38%降至0.83%，超过预期目标值，且两者UEX发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明借助PDCA程序分析和改进临床护理工作程序可行且有效。该结果与张伟等[12-13]的研究结果一致，均验证了PDCA可有利于临床护理质量的改善和医院管理效益的提升。在实施PDCA过程中，质量改进小组通过不断循环动态的讨论、分析与总结，借助头脑风暴法、现场查检法等科学客观手段对现阶段临床气管插管管理进行全面剖析，归纳出导致气管插管UEX的关键影响因素，制订干预措施，使管道管理变得更加规范，有利用落实预防措施，最终降低了UEX发生率。同时，也减少患者的痛苦，减轻医护人员的负担。

3.2 PDCA程序可提高护理人员综合能力

目前护理人员常结合工作需求，在临床护理、护理管理等方面积极开展和运用PDCA程序[13-16]。本研究结果显示，随机调查的200名ICU护理人员在PDCA程序的实施后综合能力较前均有明显提高。ICU护理人员在团队合作、沟通协调、知识储备、临床技能、工具掌握的能力上均有所提升；另外，寻找问题能力、利用团队力量共同解决问题的能力、工作中获得满足感与成就感，由被动变主动的工作态度也均有所改变。虽然自评和他评的评价方法难以避免主观因素对结果的干扰，但确实能在一定程度上反映实施的效果。本项目实施的关键在于充分调动参与护理人员的积极性，采用多种方法进行根本原因分析，难点在于将临床气管插管管理、查检工作以及能力评估进行量化分析，并且动员护理人员积极实施改进措施，参与人数多，组织难度大。虽然有部分科室出现整改措施落实时间相对较长的现象，有个别ICU对镇痛镇静措施落实较为谨慎，未能及时有效地应用改良措施，拖延了项目的进度，但总体上完成了PDCA的项目目标，实现了质量的改善和提高。

3.3 PDCA程序能促进管道管理向标准化发展

规范标准化是质量管理的重要手段之一[17]。管道管理的标准化理念与体系对提高护理质量有一定的推动作用。通过在临床重症监护室中应用PDCA循环有效程序，构建了规范标准化的谵妄-镇静评估流程，完善气管插管管道管理制度，形成安全有效的气管插管管道管理系列标准，积极向护理质量标准化发展。由于临床ICU护理人员所拥有的知识储备、信息素养、临床技能存在差异，因此，完善有关标准和制度，优化护理质量模式对促进护理质量的提升很有必要。下一步将继续完善和落实身体约束的评估和流程，应用开发各种高效管理工具，实现持续PDCA循环程序管理，提高管道安全管理质量[1]。