全髋关节置换术患者应用罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定超声引导下髂筋膜间隙阻滞的效果

徐 涛, 董补怀, 吴绪才, 石 川

(陕西省西安市红会医院 手麻一科, 陕西 西安, 710054)

全髋关节置换术(THA)是临床常见的一种外科手术方式，被广泛应用于髋关节退行性疾病、创伤性疾病等的治疗[1]。但THA手术创伤较大，术后患者出现中重度疼痛的可能性较大，不利于术后早期下床活动和功能恢复[2]。研究[3-4]表明，超声引导下髂筋膜间隙阻滞(FICB)技术阻滞成功率高，穿刺点远离神经血管，安全简便，被应用于髋关节、膝关节和大腿部手术麻醉以及术后镇痛，对操作体位无特殊要求，间隙内给药并发症较少，可使患者安全度过围麻醉期，促进疾病康复。右美托咪定复合罗哌卡因注入股骨神经周围可明显延长镇痛时间，但具体剂量仍存在争议[5]。本研究探讨了THA患者应用罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定超声引导下FICB的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年8月本院骨科在超声引导下FICB联合全身麻醉下行THA的142例患者作为研究对象，按治疗方式的不同将其分为A组(n=30)、B组(n=37)、C组(n=41)和D组(n=34)，各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。纳入标准: 行单侧THA治疗者; 凝血功能正常者; 美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2级者; 接受FICB者; 知情配合。排除标准: 合并术前缓慢型心律失常者; 精神异常者; 长期服用镇痛剂或镇静剂者; 局麻药物过敏者; 有沟通障碍者。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 方法

由同一位麻醉师对所有入组患者进行麻醉操作，所用麻醉药物由同一厂家提供且为同一批次。建立静脉通道，将超声探头纵向置于腹股沟韧带，穿刺针与皮肤呈45°角，在超声引导下使针尖到达髂筋膜间隙。确认针尖位置正确后, A组注入0.3%罗哌卡因(阿斯利康公司，国药准字H20100106), B组注入0.3%罗哌卡因复合0.5 μg/kg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085), C组注入0.3%罗哌卡因复合1.0 μg/kg右美托咪定, D组注入0.3%罗哌卡因复合1.5 μg/kg右美托咪定，一边注射一边回抽。待阻滞完善后进行麻醉诱导，依次予以咪达唑仑，瑞芬太尼，依托咪酯，顺式阿曲库铵诱导置入相应型号I-gel喉罩，剂量依次为0.04 mg/kg、2.0 μg/kg、0.05 mg/kg。术中机械通气，以2.5 mg/(kg·h)速度持续泵注丙泊酚、0.1 μg/(kg·min)速度泵注芬太尼，间断予以1～2 mg顺式阿曲库铵。术中维持二氧化碳分压30～40 mmHg, 麻醉深度脑电双频谱指数(BIS)值维持在40～60。手术缝皮结束时，停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，手术结束前15 min, 静脉予以0.1 mg瑞芬太尼。术后待患者清醒，拔除喉罩，将患者移至麻醉恢复室(PACU), 镇痛泵药物配方为2.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉斯琼，用生理盐水配至100 mL, 持续输注2 mL/h, 自控镇痛量每次1 mL, 锁定时间15 min。

1.3 观察指标

① 围麻醉期指标: 记录A组、B组、C组、D组患者阻滞起效时间、阻滞消退时间、拔管时间、首次下床时间、住院时间; ② 血流动力学水平: 比较4组患者麻醉开始前即刻(T0)、切皮即刻(T1)、手术扩髓时(T2)、拔除喉罩后即刻(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化; ③ 术后疼痛[6]和镇静[7]评分: 评估阻滞后4 h(T4 h)、8 h(T8 h)、12 h(T12 h)、24 h(T24 h)、48 h(T48 h)4组患者的视觉模拟评分法(VAS)评分(满分10分，无痛为0分，休息时无痛、移动时轻痛为1～2分，休息时轻痛、移动时中痛为3～4分，休息时中痛、移动时重痛为5～6分，休息时重痛、移动时剧痛为7～8分，休息时剧痛为9～10分)和RAMSAY镇静评分(烦躁不安记1分，清醒且安静合作记2分，嗜睡记3分，浅睡记4分，入睡记5分，深睡记6分); ④ 丙泊酚、瑞芬太尼药物使用量以及PACU停留时间: 记录4组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼药物使用量以及术后PACU停留时间; ⑤ 不良反应: 记录4组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 各组围麻醉期指标比较

B组、C组、D组阻滞起效时间、首次下床时间、住院时间显著短于A组(P<0.05), 阻滞消退时间显著长于A组(P<0.05), C组、D组以上指标与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05), C组、D组以上指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); D组拔管时间显著长于A组、B组、C组(P<0.05), A组、B组、C组拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组围麻醉期指标比较 min

2.2 各组血流动力学指标水平比较

各组不同时点的HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2.3 各组术后不同时点VAS评分、RAMSAY镇静评分比较

C组、D组术后不同时点的VAS评分显著低于A组、B组(P<0.05), A组、B组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 4组术后不同时点RAMSAY镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 各组丙泊酚、瑞芬太尼药物使用量、PACU停留时间比较

C组、D组丙泊酚使用量显著少于A组、B组(P<0.05), B组、C组、D组瑞芬太尼使用量显著少于A组(P<0.05); D组PACU停留时间显著长于A组、B组、C组(P<0.05), A组、B组、C组PACU停留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表3 各组血流动力学指标水平比较

2.5 各组不良反应比较

D组心动过缓的发生率高于A组、B组、C组，B组、C组、D组恶心、呕吐、追加镇痛的发生率低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表4 各组术后不同时点VAS镇痛评分、RAMSAY镇静评分比较 分

表5 各组丙泊酚、瑞芬太尼药物使用量、PACU停留时间比较

表6 各组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

THA是治疗老年股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、保守治疗无效的髋关节疼痛以及部分髋部骨折的主要手术方式，目的是将患者髋关节应用人造关节置换以恢复其正常立线结构，促进患者早日下床行走，改善预后[8]。但患者术后通常伴有剧烈疼痛，不利于术后康复、预后转归。FICB是一种应用广泛的周围神经阻滞技术，已被作为急诊髋关节损伤患者的首选镇痛方式[9]。超声技术在麻醉领域的应用，推动了FICB技术在髋关节及下肢手术患者镇痛中的应用[10]。但这种新技术在取得良好效果的同时，也出现了一系列并发症，限制了其在临床的进一步推广。研究[11-12]认为, FICB联合全身麻醉技术可有效减少术中麻醉药物的使用，降低毒副反应发生率，有利于维持围术期心血管相关参数稳定。

罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药物，麻醉效果明确，对中枢神经系统以及心脏毒性较小，被广泛应用于临床麻醉和术后镇痛[13]。但有研究[14]显示，罗哌卡因等局麻药物对关节软骨代谢有一定破坏作用，可加速关节炎进展。右美托咪定可特异性结合α2肾上腺素能受体，发挥抗交感作用，被作为局麻辅助药物用于区域阻滞中[15]。研究[16]表明，右美托咪定复合局麻药物治疗可有效缩短神经阻滞起效时间，使阻滞作用时间延长。本研究采用不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下进行FICB, 结果显示，与A组比较, B组、C组、D组阻滞起效时间、首次下床时间、住院时间显著缩短，阻滞消退时间显著延长，表明右美托咪定复合罗哌卡因可显著改善FICB作用效果，与储浩等[17]研究结论一致。本研究结果还显示，各组不同时点HR、MAP比较无显著差异，可能与FICB提供完善镇痛联合I-gel喉罩使用有关，进而减少血流动力学剧烈波动，维持围术期血液循环稳定。此外，与A组、B组比较, C组、D组术后不同时点VAS评分显著降低，术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量显著减少，各组术后不同时点RAMSAY镇静评分比较无显著差异，且D组PACU停留时间显著长于A组、B组、C组，表明罗哌卡因复合中高剂量右美托咪定超声引导下FICB可显著降低患者疼痛程度，且不会增加患者心肺做功，有利于患者术后早期下床活动，加速康复进程，其中1.0 μg/kg右美托咪定效果最优。考虑原因，罗哌卡因可阻断疼痛信号从创伤部位传入脊髓、大脑中枢，减轻局部炎性反应，进而在术中、术后发挥镇痛作用，右美托咪定可透过血脑屏障，作用于中枢α2肾上腺素能受体，阻断脊髓背根神经元P物质(SP)释放过程，发挥镇痛、镇静作用，且右美托咪定延长神经阻滞持续时间呈剂量依赖关系[18]。本研究还发现，当右美托咪定剂量增加至1.5 μg/kg时，患者心动过缓发生率增高，复合不同剂量右美托咪定治疗虽降低了恶心呕吐、追加镇痛发生率，但临床应用大剂量右美托咪定仍需格外谨慎。罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定超声引导下FICB是否能够减少不良反应发生，还需进一步纳入更多样本进行临床观察和研究来证实。

综上所述, THA患者应用罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定超声引导下FICB可明显提升治疗效果, 1.0 μg/kg右美托咪定的作用最佳，可为THA提供新的麻醉方法和思路。