柴胡龙骨牡蛎汤联合抗抑郁药治疗脑卒中后抑郁的效果观察

赵玺灵, 张 留, 唐 星, 宋虎杰, 余 春

(陕西省西安中医脑病医院 脑病一科, 陕西 西安, 710032)

随着人口老龄化程度的加剧，近年来脑卒中的发病率逐渐升高，脑卒中能够导致脑血管血流动力学变化、血流量异常、血管粥样硬化、血管破裂或狭窄，对患者的身心健康与生命安全造成严重威胁[1]。抑郁症是脑卒中患者常见的并发症，发病率为20%～80%, 具有进展缓慢、非短暂性的特点[2]。脑卒中后抑郁患者的生存质量通常较差，可在一定程度上影响机体功能恢复，且此类患者情绪消极，增大了医疗操作难度，具有更高的死亡风险[3]。中医理论认为，脑卒中后抑郁属“郁证”范畴，主要与脏腑阴阳失调、经脉闭阻有关。脑为髓海，中风后痰淤内生，气机逆乱，以致神失所藏，脑神失养。柴胡龙骨牡蛎汤具有化痰解郁、调和气血、疏肝利胆、镇静安神的功效[4]。本研究将柴胡龙骨牡蛎汤与抗抑郁药联合应用于脑卒中后抑郁患者的治疗中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月—2020年3月本院收治的70例脑卒中后抑郁患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组35例。对照组男21例，女14例; 年龄42～79岁，平均(60.5±4.3)岁; 疾病类型为缺血性脑卒中25例，出血性脑卒中10例; 病灶部位为皮质区14例，基底节区14例，小脑5例，脑干2例; 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)分级为轻度20例，中度13例，重度2例。研究组男20例，女15例; 年龄43～78岁，平均(60.4±4.5)岁; 疾病类型为缺血性脑卒中24例，出血性脑卒中11例; 病灶部位为皮质区15例，基底节区13例，小脑5例，脑干2例; HAMD分级为轻度19例，中度14例，重度2例。2组在性别、年龄、病灶部位与HAMD分级方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

纳入标准: ① 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中的诊断标准确诊为脑卒中者; ② 参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)中的诊断标准确诊为抑郁症者; ③ 根据《中药新药临床研究指导原则》辨证为“郁证”，即郁久化火、肝气郁结，表现为口苦、胸胁苦满、不思饮食、情绪抑郁、大便秘结、小便不利、身体沉重、舌红苔薄厚或黄、脉弦有力者; ④ 发病时间<6个月者; ⑤ 对研究内容知情且自愿参加本研究者。排除标准: ① 脑部器质性病变、脑部肿瘤患者; ② 脑卒中前患有抑郁症者; ③ 伴有其他精神疾病者; ④ 有沟通障碍、意识障碍者; ⑤ 严重脏器功能障碍者; ⑥ 近3个月内采用抗抑郁药物治疗者; ⑦ 过敏体质者。

1.2 方法

2组均接受常规治疗，包括调节血压、调节血糖、调节血脂、抗感染、抗凝、营养脑神经等。对照组口服盐酸氟西汀胶囊(苏州俞氏药业有限公司，国药准字H20093454)治疗, 2次/d, 20 mg/次，持续治疗4周。研究组在对照组基础上联合应用柴胡龙骨牡蛎汤治疗，方药组成为龙骨30 g, 柴胡12 g, 牡蛎30 g, 半夏12 g, 茯苓12 g, 黄芩12 g, 桂枝9 g, 大黄6 g和甘草6 g。上述方药以水煎煮，分早晚2次温服，持续治疗4周。

1.3 观察指标

① 根据HAMD评分情况比较2组患者的治疗效果。HAMD评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。显效，指HAMD评分减分率>75%; 有效，指HAMD评分减分率为50%～75%; 改善，指HAMD评分减分率为25%～<50%; 无效，指HAMD评分减分率<25%。总有效率=(显效+有效+改善)/总例数×100%。② 比较2组治疗前后HAMD评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与日常生活能力(ADL)评分。HAMD量表评分范围为0～24分，包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、迟缓、激越、精神焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻、自知力项目，评分越高表示抑郁症状越重。NIHSS量表评分范围为0～42分，包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症项目，评分越高表示神经功能越差。ADL量表评分范围为0～100分，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯项目，评分越高表示日常生活活动能力越佳。③ 比较2组治疗前后血清炎症因子水平。患者空腹状态下采集静脉血3 mL, 留取上清液，以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)水平。④ 比较2组不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗效果比较

研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较

治疗前, 2组HAMD、NIHSS、ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，研究组HAMD、NIHSS评分低于对照组, ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗前, 2组间TNF-α、IL-1、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，研究组TNF-α、IL-1、IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 2组治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较 分

表3 2组治疗前后血清炎症因子水平比较 ng/L

2.4 不良反应比较

对照组治疗期间出现恶心、呕吐1例，腹泻1例，不良反应发生率为5.7%(2/35); 研究组出现恶心呕吐2例、皮疹1例，不良反应发生率为8.6%(3/35)。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

脑卒中主要表现为突然发作的脑血管血液循环障碍，具有发病率、致残率和病死率高的特点[5]。抑郁症是脑卒中患者常见的并发症之一，其发病机制尚未明确，临床普遍认为是脑内神经功能损伤干扰了5-羟色胺能神经元与去甲肾上腺素能神经元，使2种神经递质水平明显下降所致，加之社会、家庭、生理等因素使患者心理失调，继而产生反应性抑郁[6]。目前, 5-羟色胺重吸收抑制剂、单胺类氧化酶抑制剂等抗抑郁药物治疗是脑卒中后抑郁的主要治疗方法，但疗效不佳，且长期用药后不良反应较严重，部分患者甚至被迫停药[7]。因此，探寻一种有效且安全的治疗方案对于改善脑卒中后抑郁患者的治疗效果十分重要。

中医理论认为，脑卒中属“中风”范畴，具有猝然昏仆、半身不遂、言语謇涩等特征。脑卒中后抑郁则属“郁证”范畴，主要因情志失调、肝气郁结、郁久化火所致，多属实证，表现为精神不振、精神抑郁、时常叹息、胸闷胸痛、不思饮食等[7]。《灵枢·本神》提出“愁忧者，气闭塞而不行”，《素问·举痛论》曰“正气留而不行，故气结也”，均阐述了情志不舒致郁的观点，故治疗对策应以镇惊安神、疏肝解郁为主[8]。柴胡龙骨牡蛎汤源自《伤寒论》，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，其中不可转侧、一身尽重、谵语、烦惊之证与脑卒中后抑郁的心理与躯体双重病机特征相符。柴胡龙骨牡蛎汤中，柴胡与桂枝能够疏肝解郁，使内陷之邪由外而解; 牡蛎、龙骨镇浮越、通心阳、止烦惊、定心神; 茯苓宁神利小便; 大黄泻热和胃。诸药合用，具有疏肝解郁、和解亲热、镇惊安神的功效[9]。现代药理研究[10]显示，柴胡龙骨牡蛎汤可以双向调节中枢兴奋性，对正常自发活动量无影响，且具有防止动脉粥样硬化、降血脂、治疗长期交感亢进等作用。本研究结果显示，研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 且治疗后研究组HAMD、NIHSS评分低于对照组, ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，在常规抗抑郁药物基础上联合应用柴胡龙骨牡蛎汤可有效改善患者抑郁症状与神经功能，提高日常生活活动能力，保障整体生活质量。

研究[11]发现，边缘系统-下丘脑-垂体-肾上腺轴(LHPA轴)的功能与抑郁症的发病、进展密切相关，即长期LHPA轴激素水平紊乱可以引起抑郁症。还有研究[12]发现，脑卒中后抑郁症患者存在免疫抑制与免疫激活问题，而TNF-α、IL-1与IL-6等炎症因子水平也被认为与脑卒中后抑郁症患者部分行为改变有关。IL-1通过促进下丘脑上调LHPA轴激素，增加生长激素释放与促肾上腺皮质激素释放，兴奋交感神经，同时还能抑制糖皮质激素对于效应组织的影响，减弱LHPA轴负反馈作用，导致LHPA轴功能亢进[13]。IL-6具有激活LHPA轴作用，能够降低色氨酸水平，抑制5-羟色胺合成[14-15]。TNF-α由脂肪组织中的脂肪细胞与巨噬细胞分泌，可以敏锐地调节神经元5-羟色胺转运体活化，诱发脑组织功能与结构变化，继而加重抑郁[16]。本研究结果显示，治疗后研究组TNF-α、IL-1与IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，柴胡龙骨牡蛎汤联合抗抑郁药物可促进相关炎症因子水平下降，保障患者的整体治疗效果。此外, 2组治疗期间的药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 说明在抗抑郁药物基础上应用柴胡龙骨牡蛎汤并未增加药物不良反应，安全性较高。

综上所述，柴胡龙骨牡蛎汤与抗抑郁药联合应用于脑卒中后抑郁患者的治疗中安全有效，可改善抑郁状态，提高日常生活能力，降低炎症因子水平。