基于循证的清单式集束化管理对降低卒中相关性肺炎发生率的影响

陈 娟, 代莉莉, 蔡士义

(徐州医科大学淮北临床学院 安徽省淮北市人民医院 1. 神经内科; 2. 护理部， 安徽 淮北, 235000)

卒中相关性肺炎(SAP)是卒中后最常见和潜在可预防的并发症，与不良预后密切相关。SAP使罹患急性卒中的患者30d死亡率增加了3倍[1]，且与1年内死亡率的增加、住院时间延长和出院后功能不良有关[2]。英国一项研究数据显示，SAP使卒中急性期护理费用增加80%[3]。因此，卒中急性发病后对患者进行SAP的早期风险预测和预防是临床必须重视并积极干预的。2018年6月—2020年5月，医院神经内科采用回顾性和前瞻性调查相结合的方法，对急性卒中患者并发SAP进行分析，构建以循证为基础的预防卒中相关性肺炎清单式集束化管理模式，有效控制了SAP的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年6月—2019年5月医院神经内科急性卒中住院患者601例患者为对照组，2019年6月—2020年5月急性卒中住院患者622例为观察组。对照组男439例，女162例，年龄42～79岁；观察组男427例，女195例，年龄39～78岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄≥18 岁；急性发病(起病72h内入院)；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准。排除标准：自动出院患者的病例；病程记录不全或不准确的病例；排除入院时已发生肺部感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小组

成员包括科主任、护士长、医疗及护理组长、感控医生及护士、医疗及护理教学组长等，明确小组职责，分工协作。

1.2.2 急性卒中患者并发卒中相关性肺炎现状调查与差距分析

回顾2018年6月—2019年5月医院神经内科急性卒中住院患者601例病历资料，结果显示：住院期间并发肺部感染79例，发生率13.14%。其中，50(63.29%)例患者伴有吞咽功能障碍，24(30.38%)例患者伴有意识障碍，68(86.08%)例患者发病时机在入院后2～7 d，SAP发生率11.31%，11(13.92%)例患者发病时机在7 d后。 研究显示，卒中后肺炎发病率为2.4%～47%[4]，SAP的发病率为6.7%～31.3%[5-7]。SAP是卒中后的早期并发症，通常发生在卒中后的第2～7天[8]。卒中发病后第1周内为免疫抑制、吞咽困难、意识障碍、误吸的高发和高危期，肺炎最常发生于此期。通过回顾性调查，本院急性卒中患者SAP发生时机及相关因素与文献报道相符，卒中后肺部感染及SAP的发病率需进一步降低。

1.2.3 循证构建预防急性卒中患者并发卒中相关性肺炎管控清单

1.2.3.1 文献检索： 系统检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库，检索更新至2019年5月。英文检索词为：“stroke” 、“pneumonia”、“lung infection”、“stroke-associated pneumonia”，中文检索词为：卒中、肺部感染、卒中后肺炎、卒中相关性肺炎。

1.2.3.2 纳入文献概况: 初步检索共得到相关文献共62篇。依据入选和排除标准，剔除重复发表的研究后共纳入18篇文献，通过进一步阅读全文，排除2篇不符合的文献，最终入选16篇有效文献。

1.2.3.3 提出问题制定清单： 吞咽障碍、意识障碍、NIHSS评分、吸烟史、既往肺部疾病史、高龄等8项是SAP发生的主要危险因素，其中吞咽障碍、意识障碍造成的误吸是最主要的发病机制。依据卒中相关性肺炎的临床特点及发病时机，提出循证问题，制定项目清单。清单内容简单明了、重点突出, 包括加强培训指导、病区环境管理、早期预警、早期吞咽功能评估、摄食管理、体位管理、呼吸道管理、积极治疗原发病、手卫生、痰培养、口腔护理、抗生素应用管理、早期康复训练、营养支持、心理支持等15项，每项均有具体操作内容，易于掌握。见表1。

表1 预防卒中相关性肺炎管控清单

1.2.4 实施管控措施

1.2.4.1 组织培训：由护士长围绕清单项目对科室成员进行培训，让科室医护人员都要熟悉、理解并掌握。改进教学模式，创新制作吞咽功能评定标准化教育视频，进行微课教学。

1.2.4.2 全面落实： 对急性卒中住院患者，从入院开始，由责任护士及医生依据清单项目，从早期预警、吞咽功能评估及摄食管理、营养支持、预防交叉感染等方面，对患者进行卒中全程、全面干预。尤其是针对吞咽障碍患者，做到从吞咽能力评估、吞咽-摄食计划、安全进食管理(鼻饲)、早期康复训练到出院随访，全面落实卒中患者MDT全程症状管理，从卒中相关性肺炎的高危因素方面积极做好有效预防。利用自行制作的《吞咽障碍相关宣教视频》，在康复师指导下，强化患者吞咽功能早期康复训练。

1.2.4.3 查检改进： 依据项目清单，制作预防急性卒中患者并发卒中相关性肺炎管控查检表，由管理小组成员在工作中对清单项目的落实进行查检及问题分析，PDCA持续改进。针对误吸危险因素，进一步制作神经内科思维导图式预防误吸集束化管理策略，延伸项目管理清单内涵，更为详实的为医护人员提供精准指引；为有效预防交叉感染，将感控工作融入各岗位职责和工作流程中并持续贯穿。见图1。

1.3 观察指标

SAP是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。以卒中发病1周内界定[9]。诊断标准：依据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》2010版诊断标准[10]。卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并 2 个以上临床感染症状：①发热≥38 ℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。此外，记录预防急性卒中患者并发卒中相关性肺炎管控措施完成率， >90%为合格。

2 结果

2.1 预防急性卒中患者并发卒中相关性肺炎管控措施完成率

2019年6月—2020年5月，科室质控小组分别于每月随机抽取急性卒中住院患者20例，对照查检表进行核查，管控措施完成率由改进前的50%提升至95%。见图1。

2.2 2组患者合并肺部感染及卒中相关性肺炎发生情况

通过观察对照，观察组622例急性卒中住院患者并发肺部感染38例，其中25(65.79%)例患者伴有吞咽障碍，10(26.32%)例)的患者伴有意识障碍，32(84.21%)例患者发病时机在入院后2～7 d，SAP发生率5.14%，明显低于对照组的11.31%(χ2=15.490，P<0.05)。

图1 预防急性卒中患者并发卒中相关性肺炎管控措施完成率

3 讨论

随着我国卒中中心建设的不断加强和医疗水平的不断提升，许多急性卒中患者的临床预后已大为改善，但发病率和死亡率仍然很高。感染是急性卒中的常见并发症，对卒中患者预后的评估与感染性并发症的发生密切相关，在这些并发症中，肺炎是急性卒中后最常见的感染类型，对神经功能的恢复影响最大[11]。目前，SAP已被公认为卒中急性期后死亡的首要原因，约占30天内死亡病例的1/3[12]。急性卒中患者合并肺炎后，预后不良，住院时间及费用亦随之增加。随着神经重症医学的发展，神经重症监护病房患者SAP 的诊断及治疗情况日益成为影响神经重症患者转归的关键因素。因此，如何预防SAP的发生，是临床亟待解决的问题。

自2003年Hilker等首次提出SAP概念至今，国内外对SAP的认知存在一定差异，近年来临床对卒中后肺部感染的诊断标准仍多应用2001年卫生部医院感染诊断标准(试行)[13]。本研究显示，改进前SAP的管控措施完成率仅为50%，医护人员对SAP的认识存在不足。通过清单式集束化管理，加强专项培训和日常督导，医护人员对SAP的认识有了明显提高，改进后SAP管控措施提升至95%。

SAP在发病时机和危险因素方面具有独特性，吞咽障碍和卒中引起的免疫抑制综合征是SAP的独立危险因素，其中吞咽障碍可以导致SAP发生的风险增加11倍[8]，也是致死的重要危险因素。SAP风险预测能帮助选择干预措施以减少高风险患者的发病率[14]。本研究采用回顾性调查和前瞻性研究相结合，2组研究资料显示，住院期间并发的肺部感染中，63.29%和65.79%的患者伴有吞咽障碍，30.39%和26.32%的患者伴有意识障碍，86.08%和84.21%的患者发病时机在入院后2～7 d。研究显示的数据与SAP相关文献报道是相符的。通过循证，在患者因素、医源性因素、医护人员因素、科室管理因素、健康行为相关因素等方面，构建清单式集束化管理模式，将临床操作性强的一系列管控措施组合成清单，采用基于中国人群数据建立的评分法，对卒中患者采用AIS-APS和ICH-APS进行风险预测[15-16]，实施个体化干预，特别是在吞咽障碍管理方面，从吞咽功能早期评估、摄食管理、营养支持、早期康复训练到出院随访，全面落实MDT全程症状管理，有效控制了急性卒中患者SAP的发生，证实了SAP的发生与危险因素的相关性。

疾病的转归是与医疗、护理团队的紧密协作密切相关的。在临床,护士往往因工作的繁杂琐碎而存在遗漏现象。本研究通过清单管理，将SAP的预防措施分解到每日每个岗位的过程控制，管理小组根据清单核查，更体现了环节管理中的精细管理理念。清单中纳入了质量与安全的关键点，其实质上隐含着安全文化和团队合作的文化[17]。清单管理模式下，医护紧密协作，主动思考什么节点该为患者采取何种预防措施,并且在每个关键节点都不会忘记为患者实施必要的感控措施如手卫生；加之，清单管理内容涉及考评，更加提升了医护人员对SAP防控的重视度。

在卒中单元，并发症的预防如感染是卒中护理的主要内容，SAP已成为主要挑战[18]。本研究针对SAP发生的危险因素特别是独立危险因素，构建基于循证的清单式集束化管理模式，可以有效降低SAP的发生率，具有可行性及可操作性，值得临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。