经鼻蝶垂体病损切除术患者围手术期真实体验的质性研究

张月萍, 张 晴, 胡 娜, 厉春林

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部, 湖北 武汉, 430030)

垂体瘤是指从垂体前叶、后叶和颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，临床中发现的垂体瘤约占颅内肿瘤的 10%-25%[1]，目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主。临床上手术能够解除解剖层面的占位，但术后患者常伴有生理、心理及社会方面的困扰，生活质量显著降低[2]。目前，关于垂体瘤的研究多为量性研究，聚焦其对围术期患者真实体验的研究较少。本研究通过半结构访谈，旨在研究经鼻蝶垂体病损切除术围手术期患者的真实体验,为制订针对性的干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用目的抽样法，选取2019年5—11月在武汉某三甲医院神经外科接受治疗的垂体瘤患者15例为调查对象。纳入标准：①初次行经鼻蝶垂体病损切除术且生命体征平稳患者; ②年龄>18岁；③同意接受采访。排除标准：①认知或意识障碍；②无法完成正常交流；③合并其他严重恶性肿瘤或重要脏器功能不全者。样本量以受访者的资料重复出现，资料分析不再呈现出新主题，达到饱和为标准[3]。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 调查方法： 基于文献回顾[4-8]、课题组讨论及临床专家咨询等方法拟订初始访谈提纲。在正式访谈前，对2例经鼻蝶垂体病损切除术患者进行预访谈，根据访谈结果对内容反复讨论修订后形成正式访谈提纲。主要内容包括：“在得知您是垂体瘤后你的心理?”“ 手术前后您的感受分别是什么?”“手术后您最大的困扰和烦恼是什么?”“您最希望、得到哪方面的帮助和支持?”

1.2.2 资料收集方法： 本研究通过半结构访谈法搜集资料。访谈于经鼻蝶垂体病损切除术后第3天进行。访谈前向访谈者解释研究的目的和方法，保密性及相关注意事项，取得同意后进行访谈，以访谈信息达到饱和为原则，访谈根据情况采用录音、观察及笔记相结合的方式进行记录。选择安静无人打扰的房间进行，访谈过程中不对受访者观点评判或者诱导，不得中途打断其叙述，避免影响访谈的真实性及分析结果。为保护受访者的隐私，访谈采用匿名的方式，15例垂体瘤患者均以编号表示。根据访谈提纲进行谈话，访谈时间20～40 min，详细记录其面部表情、情绪、肢体语言。

1.2.3 资料分析方法： 资料的收集与分析同步进行[9]，应用Braun的主题分析法[10]进行资料分析：①反复阅读访谈记录，把握访谈主题内容；②寻找与经鼻蝶垂体病损切除术术后真实体验相关的信息，形成初级编码；③将初级编码进行潜在主题归类；④进一步检查、核实潜在主题，在主题内部同性和外部异质性标准的基础上对部分主题进行拆分、合并或删减；⑤明确各部分主题的内容及命名。

2 结果

访谈共归纳提炼出3个层面主题: ①生理：口咽干燥、疼痛；②心理：焦虑抑郁、不确定感；③社会：情感支持/物质支持。

2.1 生理层面的体验

2.1.1 疼痛： 经鼻蝶手术因手术入路，造成机械损伤，填塞物压迫鼻腔黏膜组织引起反应性水肿，导致引起疼痛物质的释放，疼痛加剧[11]；全麻手术插管过程中会对咽部黏膜造成一定程度的损伤，拔管后患者咽部会有不同程度的疼痛；大腿外侧取筋膜切口疼痛。N3:“鼻子里面感觉胀痛，憋闷，让我感觉很不舒服。”N12：“右腿伤口好疼(取筋膜处)，腿都不敢动。”N5:“脑袋里面感觉都是虚空的，头很痛，一晚上都没睡好。”N15:(叹气)“感觉难受极了，哪哪都疼，连吞口水都是疼的。”

2.1.2 口咽干燥： 鼻黏膜中含有大量腺体，鼻腔填塞后，经鼻呼吸通路被转为经口呼吸，而口腔缺少温湿度调节功能，致使吸入的空气带走患者口腔大量分泌的液体[11]。N9：“非常渴，口里面从来没有这么想喝水。” N11：“本来口就干，氧气吹的我更干，不停想喝水，咽喉也不舒服。”

2.2 心理层面的体验

2.2.1 焦虑抑郁： Ownsworth等[12]研究表明垂体瘤患者存在不同程度的焦虑和抑郁症状。研究[13]表明，垂体瘤越大，患者焦虑、抑郁程度越严重。N1(焦急)：“前年做过一次，当时医生说瘤子太大了一次切不干净，这次是来做第二次，这次手术风险是不是更大了？手术能不能成功？”N8(反复地问)：“我有个同事和我得的一样的病，她手术后没多久又复发了，我的这个肿瘤是良性还是恶性的？我是不是也会复发？”

2.1.2 不确定感： 垂体瘤患者在围手术期由于对疾病缺乏足够的认知，缺乏确定与疾病有关的事物的能力，易产生疾病不确定感。N4：“手术前就抽了很多血，这手术做完了反而抽的更多了，是不是手术不成功？我的病情是变好还是变坏？”N13：“手术前眼睛看东西都是模糊的，医生说是肿瘤压迫造成的，不知道手术后会不会好一点？”

2.3 社会层面的体验

2.3.1 情感支持系统薄弱： 患者身体上的病痛会使健康和生命受到威胁, 但人们常常容易忽视情绪上的变化,心理更加敏感和脆弱,比平时更需要情感支持。N2(哽咽)：“我老伴去年走了，这次手术,儿子特地请假回来照顾我几天,他走后我心里空荡荡的,很难受。”N14：“我不想让家人为我担心,所以在他们面前我表现地很坚强，可我心里的苦不知和谁说。”N6 (流泪)：“当初查出这个疾病我一直纠结犹豫了很久到底要不要做手术？后来我查阅了很多资料，也咨询了很多同学，最后决定做。但我要来你们医院做，我爸妈不同意非要我在当地医院做手术，后来跟爸妈吵了一架，她们也不管我了，让我对自己做的决定负责……”

2.3.2 物质支持短缺： 经鼻垂体病损切除术手术费用及后续相关治疗费用较高，给患者带来巨大的经济压力。N7(无奈)：“我是农村的，家里也没什么积蓄，这上有老下有小的，我一个人把钱快花完了，我都不想治。”N10：“手术费还是跟亲戚朋友东拼西凑勉强凑齐的，药能不能少用一点自费药，尽量使用医保可以报销药，我谢谢你们了。”

3 讨论

3.1 生理层面的对策

对轻度头痛的患者予安慰、解释，给予冰力降温贴冷敷降低患者痛感[14]。动态对患者进行疼痛评估，对于中、重度头痛的患者，采取相应的措施，遵医嘱应用脱水剂和激素，酌情使用镇静止痛药。对出现剧烈、无法忍受头痛的患者,严密监测生命体征，观察病情变化并随时报告管床教授。手术后患者完全清醒时，可以给予薄荷水喷雾喷洒口腔。薄荷作为中药，其味辛，属寒性，性凉，可使皮肤毛细血管扩张、散热增加，有疏风散热、清头目、利咽喉、去除口腔异味的功效[15]；早期饮水，给予薄荷柠檬水，其味略酸且淡淡的薄荷香味，能刺激唾液腺的分泌，促进患者吞咽，减轻咽喉黏膜的刺激症状，增加患者的舒适度、促进食欲，有利于患者术后康复[16]。研究[17]表明对经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者给予早期饮水明显降低了患者口咽干燥、口渴、口腔异味等口腔不适的症状，保持口腔内环境的稳定，大大提高了患者的口腔舒适度，维持患者身心舒畅，使患者对人性化的护理需求得到满足。

3.2 心理层面的疏导

经鼻蝶垂体病损切除术围手术期患者因为对疾病的不确定感而形成的负性情绪将会造成患者遵医行为退化，从而影响治疗的效果和预后。护士往往被认为是最主要的信息来源[18]。护士在治疗和护理患者疾病的同时，也需要关注患者心理方面的问题，应用心情温度计对患者情绪进行动态评估，及时疏导患者的负性情绪，有针对性的解释和指导，使其了解疾病的过程和预后，从而获得最需要信息支持。垂体瘤专职护士术后访谈时多分享垂体瘤治疗成功案例,增强患者的信心, 降低患者的疾病不确定感，提高临床治疗的依从性，从而预防其给垂体瘤发展及预后带来的危害。对于心理负担过重的患者,可指导其深呼吸，利用正念减压疗法，通过冥想训练来缓解心理的压力，自我调节,正确对待病情, 增强其适应能力[19-21]。加速护理心理学新理论知识的传播，加强护理人员应对患者所出现心理问题的能力。

3.3 社会层面的支持

家属陪伴和支持能让病人获得幸福感和安全感。在以后的护理工作中，护理人员还应要做好家属的思想工作，提高家属的陪伴、配合情况，给予必要的心理引导和情感支持。此外，良好的社会支持对患者的身心健康有积极的促进作用[22]。呼吁社会和政府给予患者更多的关注与支持，健全医疗保险制度，最大限度地辐射到垂体瘤治疗费用的报销制度，以缓解患者经济压力，改善生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。