中药外敷联合西药治疗类风湿关节炎临床疗效和安全性的Meta分析

陈 琳, 周 静, 姚血明, 马武开, 申海艳, 韩 珊

(1. 贵州中医药大学, 贵州 贵阳, 550001；2. 贵州中医药大学第二附属医院 风湿免疫科, 贵州 贵阳, 550002；3. 贵州省骨科医院 骨科, 贵州 贵阳, 550001)

类风湿关节炎(RA)是病因未明的慢性、全身炎症性、自身免疫性疾病，以对称性关节滑膜炎症为特征，逐渐引起关节软骨破坏及关节功能消失[1]。RA全世界终生患病率高达1%，其中妇女、吸烟者和有该病家族史的人最易受影响[2]。目前，RA的治疗以减轻疼痛、改善关节功能、预防关节损伤为主，其中西医治疗以传统抗风湿药物为基础用药，常与生物制剂联合使用，常用药物包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素等，虽然治疗效果明显，但长期应用也会产生一定的不良影响[3-4]。

RA在中医学中属于“顽痹”、“尪痹”，与风寒湿邪侵袭和肝肾亏虚等因素有关，属本虚标实之证[5]。中医认为RA治疗应以健脾益气、化湿通络、温经散寒为主。中药外治历史悠久，效用明显，其中中药外敷是指将药物制成散剂、糊剂、膏剂等，敷贴于患处或穴位上而达到内病外治，祛邪散寒，调节脏腑阴阳平衡等作用的中医特色治疗方法，常与其他方法如西药、针灸、拔罐等联合应用以提高治疗效果[6-7]。本研究采用系统评价方法综合分析中药外敷联合西药治疗类风湿关节炎的相关文献，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象确诊为RA患者；②所有患者随机分为中药外敷联合西医药物治疗组(研究组)和西医药物组(对照组)；③纳入文献均提供完整数据资料。标准排除：①数据不完整，无法进行数据分析的研究；②检索数据库中重复发表的研究；③会议、个案报道、综述类文献。

1.2 文献检索

以“外敷 OR 贴敷 AND 类风湿关节炎”检索词，计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库，时限为建库至 2020 年 04月，2名评价员独立筛选所获取的文献，如遇问题讨论解决。

1.3 数据提取与质量评价

阅读全文后由2名研究员独立进行数据提取，主要包括：研究的基本情况、2组患者的基线资料、干预措施、研究结果等。质量评价采用Cochrane 协作网提供的质量评价方法。

1.4 统计学方法

数据分析采用 Rev Man 5.3软件进行。计量资料采用加权均数差值(WMD)进行分析；计数资料采用比值比(OR)进行统计分析，P<0.05 为差异有统计学意义。采用I2对数据异质性进行分析，其显著性水平设定为50%，若无异质性(I2≤50，P>0.10)，采用固定效应模型；若有异质性(I2>50，P<0.10)，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得640篇文献，去除重复文献 432 篇，阅读文献题目和摘要后排除 336篇，进一步阅读全文后剔除 310篇，最终纳入文献共27篇[8-34]，具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征

研究文献的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

纳入研究的质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征表

表2 纳入文献的质量评价

2.4 纳入文献偏倚风险评价

文献偏倚风险评估采用 Cochrane 协作网提供的“偏倚风险评估”工具进行评估，6篇文献[9-11,15,20,28]分配方法为随机数字表法或随机抽签法，考虑低风险；其余分配方法均未提及分配方法，均考虑高风险。2篇文献[20,25]提及分配隐藏方法，1篇文献[25]提及盲法，考虑低风险；3篇文献[15,23,25]指出失访、退出人数，考虑低风险，其余均未提及，均考虑高风险，具体风险偏倚评价结果见图2。

图2 风险偏倚总结图

2.5 meta分析结果

2.5.1 总有效率的meta分析： 此因素共纳入23篇文献[8,10-11,13-28,31-32,34]，样本量共2 166例，其中对照组1 085例，研究组1 081例。结果显示，各文献间的异质性(I2=0%，P<0.001)，采取固定效应模型，Meta分析结果显示，OR=3.33，95%CI(2.59，4.28)，Z=9.44，P<0.01，提示中药外敷联合西药治疗RA患者总有效率优于单纯西药治疗，见图3。

2.5.2 患者晨僵时间改善情况的meta分析：此因素共纳入12篇文献[9,12,15-17,20,25-26,31-34]，样本量共1 032例，其中对照组519例，研究组513例。结果显示，各文献间的异质性(I2=77%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=-17.36，95%CI(-23.62，-11.10)，Z=5.43，P<0.05，差异有统计学意义，提示中药外敷联合西药治疗RA患者晨僵时间改善情况优于单纯西药治疗，见图4。

图3 2组RA患者总有效率比较的meta分析森林图

图4 2组RA患者晨僵时间改善情况比较的meta分析森林图

2.5.3 患者关节疼痛改善情况的meta分析： 此因素共纳入5篇文献[11,21,25,31,34]，样本量共456例，其中对照组228例，研究组228例。结果显示，各文献间的异质性(I2=84%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=-1.34，95%CI(-2.13，-0.05)，Z=3.34，P<0.05，差异有统计学意义，提示中药外敷联合西药治疗RA患者疼痛改善情况优于单纯西药治疗，见图5。

图5 2组RA患者疼痛改善情况比较的meta分析森林图

2.5.4 类风湿因子改善情况的meta分析：此因素共纳入11篇文献[14,16,18,20,23-27,30,31]，样本量共977例，其中对照组488例，研究组489例。结果显示，各文献间的异质性(I2=82%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=-14.04，95%CI(-24.43，-6.66)，Z=3.73，P<0.05，差异有统计学意义，提示中药外敷联合西药治疗RA患者类风湿因子改善情况优于单纯西药治疗，见图6。

2.5.5 C反应蛋白改善情况的meta分析： 此因素共纳入18篇文献[14-16,18-21,23-32,34]，样本量共1 785例，其中对照组890例，研究组895例。结果显示，各文献间的异质性(I2=95%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=-5.90，95%CI(-8.11，-3.69)，Z=5.23，P<0.05，差异有统计学意义，提示中药外敷联合西药治疗对RA患者C反应蛋白改善情况优于单纯西药治疗，见图7。

图6 2组RA患者类风湿因子改善情况比较的meta分析森林图

图7 2组RA患者C反应蛋白改善情况比较的meta分析森林图

2.5.6 红细胞沉降率改善情况的meta分析： 此因素共纳入17篇文献[14-16,18-21,23-32]，样本量共1 641例，其中对照组818例，研究组823例。结果显示，各文献间的异质性(I2=87%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=-6.03，95%CI(-8.26，-3.80)，Z=5.29，P<0.05，差异有统计学意义，提示中药外敷联合西药治疗对RA患者血沉改善情况优于单纯西药治疗，见图8。

图8 2组RA患者红细胞沉降率改善情况比较的meta分析森林图

2.5.7 药物不良反应情况的meta分析： 此因素共纳入12篇文献[8-9,12,14-15,17,20,23,25-26,29,34]，样本量共1 080例，其中对照组541例，研究组539例。结果显示，各文献间的异质性(I2=58%，P<0.05)，采取随机效应模型，Meta分析结果显示，OR=1.14，95%CI(0.47，2.76)，Z=0.30，P>0.05，差异无统计学意义，提示中药贴敷联合西药治疗RA对照单纯西药治疗两组药物不良反应情况无明显差异，见图9。

2.6 偏倚分析

将总有效率绘制为漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示各研究效应点散落于坐标轴，大致呈对称分布，说明发表偏倚较小，见图10。

图9 2组RA患者药物不良反应比较的meta分析森林图

图10 2组RA患者总有效率比较的meta分析漏斗图

3 讨论

RA属中医“历节风”范畴，首见于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋…故曰历节”，目前治疗以控制症状、延缓关节畸形进程为主[35]。中医药治疗类风湿关节炎疗效独特，在减轻患者疾病症状、提高患者的生活质量等方面具有重要作用。中药外敷强调：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”，将药物经皮贴敷，具有使用便捷，疗效明确等特点，与西药联合应用，可增强治疗效果，更好地改善RA患者的症状、体征[36-37]。

本研究结果显示，中药外敷联合西药治疗对RA患者的总有效率、晨僵改善情况、疼痛缓解情况以及相关实验室指标均优于单纯西药治疗，这表明中药外敷可作为RA辅助治疗方法，与西药联合增强临床治疗效果。但值得注意的是，虽然本研究结果表明中药外敷联合西药治疗组与单纯西药治疗组在药物不良反应方面对比无统计学意义，但纳入研究中中药外敷治疗有皮疹、水泡等不良反应，因此在患者应用中可能存在一定局限性。

本研究主要关注中药外敷联合西药与单纯西药治疗RA的临床疗效，但由于纳入研究的疗效评定标准及治疗疗程各有不同，研究之间异质性较大，因此，未来需要更多的高质量、大样本的随机对照试验，为今后的相关研究提供进一步支持。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。