右颈内静脉置管致心脏骤停一例

姚洁琼 刘志勇 陈国光

030012 太原，山西省中医院肾病一科

病 例 资 料

患者，男，76岁。主因“口干多饮18年，间断浮肿伴乏力10年，加重10 d”于2018年2月6日收住入院。患者于2000年无明显诱因出现口干多饮、乏力、纳差，诊断为“2型糖尿病”，开始予胰岛素皮下注射控制血糖，具体情况不详。2008年出现浮肿伴乏力、纳差，诊断为“慢性肾功能衰竭”，间断服用中药治疗，后多次复查，血肌酐最高达600 μmol/L。2015年9月因浮肿加重，查血肌酐823 μmol/L，行腹膜透析置管术后，开始规律腹膜透析。2017年患者血肌酐较前明显升高，腹膜透析效果不理想，为进行血液透析行右上肢动静脉内瘘成形术，入院时内瘘已闭塞。10 d前患者病情加重，故收住入院。入院时症状：乏力畏寒，腰膝酸软，皮肤瘙痒，口干，纳眠差，双下肢中度水肿，尿少，大便干。既往史：高血压病史10余年，最高达160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，现服用苯磺酸左氨氯地平片控制血压，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年。否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。辅助检查：血常规：白细胞计数12.1×109/L，红细胞3.62×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板307×109/L；肝肾功能检查：白蛋白28.2 g/L，血尿素氮30.5 mmol/L，血肌酐1 012 μmol/L，血尿酸401 μmol/L。中医诊断：慢性肾衰，脾肾阳虚，瘀血内停；西医诊断：慢性肾功能衰竭、肾性贫血、2型糖尿病、糖尿病肾病、陈旧性脑梗塞、高血压3级(极高危组)、右上肢动静脉瘘闭塞。为建立透析通路，签署知情同意书后，于2018年2月9日行右颈内静脉cuff导管置管术。患者去枕平卧，头偏向左侧，常规消毒铺巾，床旁彩色多普勒超声选择穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，彩色多普勒超声引导下穿刺针刺入右颈内静脉，置入导丝，彩色多普勒超声显示导丝位于右颈内静脉内。管尖位置拟定于胸骨右缘三四肋间，根据导管长度，确定导管出口部位及皮下走行隧道，在穿刺点及出口处和隧道利多卡因局部麻醉，切开出口处及穿刺点皮肤，部分游离皮下组织，隧道针将cuff导管从出口引到穿刺点处，沿导丝用扩张器逐级扩张皮下及入血管处，拔除扩张器，沿导丝置入透析导管，撤导丝后，注射器抽吸静脉血流通畅，缝合切口，将导管固定于皮肤，无菌敷料包扎。术中监护示患者心率80次/min，窦性心律，律齐，偶可见期前收缩，血压140/70 mmHg，术中患者对答自如，未诉特殊不适。结束手术时，患者突然出现呼吸、心搏骤停，予心外按压、气管插管、球囊辅助呼吸等抢救治疗后，患者恢复自主心跳、呼吸，静脉点滴注射多巴胺，血压维持在80～100/50～60 mmHg，生命体征平稳后1 h行胸部CT平扫(图1)示：(1)左肺舌叶及双肺下叶条索影，考虑炎症；(2)中量心包积液(术前心脏彩色多普勒超声显示微量心包积液，图2)；(3)双侧胸膜增厚、钙化；(4)所示腹水，请结合腹部检查。回病房后，患者意识尚清，对答切题，生命体征：血压90/58 mmHg，呼吸23次/min，心率135次/min，血氧饱和度90%。后予心电监测、血压监测、血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素注射液维持血压，注射用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，注射用磷酸肌酸钠营养心肌。后患者生命体征平稳。10 d后开始使用颈内静脉带隧道带涤纶套导管。13 d后复查心包积液减少，患者血压基本恢复。出院后予腹膜透析联合血液透析清除毒素。

注：左侧箭头为导管尖端，右侧箭头为心包积血。图1 患者胸部CT影像

注：红色箭头中间为心包积血范围。图2 患者的心脏彩色多普勒超声

讨 论

众所周知，进行中心静脉置管时，应严格规范操作，并进行持续心电监护，以便及时发现问题、采取措施。置管并发心搏骤停、血压下降可能的原因大致有：迷走神经兴奋；导丝刺激心脏引起恶性心律失常；导丝损伤大血管、心脏；血胸；纵膈血肿；心包填塞等。这例病案提示我们，行中心静脉导管置入术的患者，病情突然恶化时应注意是否发生了心包填塞。发生心包填塞患者的常见体征包括：面色苍白、血压下降、心动过速、呼吸急促或严重呼吸困难及心音遥远[1]，脉搏频率突然显著改变或心搏骤停。对于疑似心包填塞的患者，心脏超声是首选诊断方法，CT及MRI并不属于常规检查，但可以用于排除大量心包积液患者可能存在的纵隔或肺部伴发病[2]。针对本病例，提示临床中应及时进行心包引流、补液等措施。

有研究认为导丝适度伸入，结合边伸入边抽拉的操作方式，可尽量避免此类事件的发生[3]。目前根据专家共识[4]，行中心静脉导管置入术，最好采用超声实时引导穿刺，可以降低血管损伤以及引起气胸的风险。但是超声无法良好显示中心静脉的情况，对于再置管、更换导管的患者，很多存在中心静脉病变，可能会导致导管异位、置管失败甚至出现严重并发症，专家共识也建议在数字减影血管造影技术引导下置管或换管。左侧颈内静脉、无名静脉走行存在天然生理弯曲，更容易出现导管进入胸腔、纵隔，甚至心包损伤等严重并发症。对于无数字减影血管造影技术设备的机构可以在造影机、骨科C型臂或者X射线监测下放置导丝到下腔静脉，也能很大程度上减少并发症。