西藏自治区八宿县常驻居民泌尿系结石的流行病学调查及影响因素分析

于敏 白玛嘎金 洛松曲措 向西 白玛贡桑 刘楠梅

200052 上海，中国人民解放军海军特色医学中心护理部(于敏)，特勤内三科(刘楠梅)；854600 西藏自治区八宿县，西藏自治区八宿县人民医院内科(白玛嘎金，洛松曲措，向西，白玛贡桑)

泌尿系结石作为临床常见疾病，在泌尿外科住院患者中排名第一。不同地域、不同种族泌尿系结石的发病率及原因存在明显不同。我国泌尿系结石的发病率为6.06%[1]，南方地区泌尿系结石的发病率可高达10%，明显高于北方[2-3]。如何做好泌尿系结石的防治工作已成为医疗界和全社会迫切需要解决的问题。

但目前国内有关泌尿系结石的流行病学调查多是针对沿海发达地区，对西藏高原地区的调查较少。实际上，藏区因其独特的地理气候条件和藏民特有的饮食起居习惯，泌尿系结石的发病率甚至高于内陆。本研究对西藏自治区八宿县的常驻居民进行了泌尿系结石发病率的流行病学调查，并探讨其相关危险因素，期待为西藏高原地区人群泌尿系结石的早期预防、早期诊断和及时干预提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

采用以村为单位进行整群分层随机抽样方式抽取2019年9月至2019年12月间西藏自治区八宿县3个镇和1个乡共34个行政村的7 726例常驻居民并进行筛选。纳入标准：年龄在10岁以上且有正式户口的八宿县世居居民。排除标准：(1)患者一般临床资料收集不完整；(2)曾离开居住地>2年者；(3)现有慢性非梗阻性肾脏疾病者；(4)长期应用激素、免疫抑制剂及有吸毒史者。最终选取7 359人纳入调查研究。本研究经过八宿县人民医院伦理委员会批准(伦理批件号：2019015)。

二、方法

1.患者资料收集 (1)采用自制调查问卷收集对象的一般人口学特征(包括年龄、性别、民族、婚姻、文化程度、职业)、生活饮食习惯、膳食情况、家族史。其中吸烟是指连续或积累吸烟6个月以上。文盲及小学记为文化程度较低，中学及以上记为文化程度较高。饮青稞酒、饮酥油茶量按每日平均值计算(以每杯100 mL计算)。(2)体格检查：由专人进行身高、体重、血压的测量，并计算体质量指数(body mass index，BMI)，BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)。测量身高和体重时要求受检者脱鞋并脱外套。(3)B型超声检查：由2名超声专科医师负责泌尿系B型超声检查，采用X3 Exp便携式超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，按照泌尿系结石B型超声诊断标准：肾脏集合系统、输尿管、膀胱内有强光点或强光团回声，其后方伴有垂直声影，或其内有多个回声光带、强回声和声影等，直径≥3 mm，即诊断为泌尿系结石。

2.质量控制 由统一培训的调查员采用自制统一调查表对调查对象进行面对面现场调查，并由统一培训的医师测量调查对象的身高、体重、血压；对回收的调查表进行校正、编码并输入计算机后进行逻辑检查。

3.水质分析 按GB5750-2006《生活饮用水卫生标准检验方法》的规定，对34个行政村的饮用水进行采集，共采集水样57份，检测指标为水的硬度、pH、铜、铅、锌、镉、铁、钙、镁。

三、统计学方法

结 果

一、患者的一般资料

共发放问卷7 726份，回收有效问卷7 359份，其中白马镇7个行政村2 237份，然乌镇10个行政村1 628份，同卡镇10个行政村1 573份，吉达乡7个行政村1 921份，问卷回收率95.24%。藏族6 945人(94.37%)，汉族414人(5.63%)，常驻居民普遍以放牧和农田为生，少部分会在春夏季节短期外出打工，普遍文化程度较低。共查出泌尿系结石患者1 119例，发病率为15.20%，其中单部位结石491例，多部位结石628例，发病率分别为6.68%、8.53%。

二、泌尿系结石患病的一般人口学特征

调查显示八宿县常驻居民中，男性泌尿系结石发病率明显高于女性(P<0.05)。发病年龄有提早的趋势，18岁以下未成年人发病率为7.69%，发病高峰年龄在30～60岁(P<0.05)。不同婚姻状况居民泌尿系结石患病率差异有统计学意义，以离异患者为最高(P<0.05)。藏区居民文化程度普遍较低，文化程度低的居民泌尿系结石发病率更高(P<0.05)。(表1)

三、影响泌尿系结石的一般因素分析

χ2检验结果显示，是否吸烟、BMI、每日饮水量、睡前是否饮水、进食绿色蔬菜量、家族史均是影响藏区居民泌尿系结石发生的影响因素(P<0.05),这些影响因素与平原地区一致[4]。(表2)

表2 影响泌尿系结石形成的单因素分析

四、影响泌尿系结石发病率的藏区特有因素分析

藏区的高寒缺氧条件造就了这里的常驻居民有着区别于平原地区的生理特点以及特有的膳食生活习惯，糌粑、酥油茶、牛羊肉、青稞酒等是这里的传统食品。许多村镇都没有通自来水，而是直接饮用高山上流下的冰川水或地下井水。单因素χ2检验显示：进食酥油茶、青稞酒和牛羊肉的量，以及当地饮用水水质，均是泌尿系结石发生的影响因素(P<0.05)。(表3)

表3 影响泌尿系结石发病率的藏区特有因素分析

五、Logistic多因素回归分析

以泌尿系结石的发病率为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示：性别、年龄、吸烟、睡前饮水、每日饮酥油茶和青稞酒量以及饮用水源为八宿县常驻居民泌尿系结石的独立危险因素(P<0.05)。(表4)

表4 泌尿系结石危险因素的Logistic回归分析

六、饮用水水质与泌尿系结石的关系

八宿县居民的饮用水主要包括3种：高山流下的冰川水、地下井水和自来水，由表5可见，这3种水质的pH均偏高，与《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)中规定的6.5～8.5标准相比，已处于正常值的高限范围。水质硬度虽处于正常范围，但冰川水、井水的硬度显著高于自来水(P<0.05)。微量元素的比对显示：铜、铅、锌、镉、铁的含量符合《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)，但3种水质的钙、镁含量均高于标准，且冰川水和井水的钙、镁含量远高于自来水,差异具有统计学意义(P<0.05)，为泌尿系结石的重要组成成分。

讨 论

西藏自治区地域广阔，居民就医相对不便，加之百姓的健康知识相对匮乏，疾病经常拖延至中晚期才去就诊，泌尿系结石就是导致藏区居民住院治疗甚至出藏治疗的常见疾病之一，许多患者甚至就诊时就已出现了严重的尿路梗阻，甚至急、慢性肾功能不全。如能了解西藏高原地区泌尿系结石的危险因素，针对危险因素向藏区百姓进行健康宣教，做到早预防、早诊断、早治疗，将大幅度改善藏区百姓泌尿系结石的预后。

本研究选取了西藏自治区八宿县的常驻居民为调查对象，结果显示，这里的居民泌尿系结石患病率达15.20%，其中多部位结石的患病率为8.53%，均显著高于平原地区，甚至高于我国泌尿系结石高发的南方地区。男女患病率分别为19.74%、9.81%，男性显著高于女性。发病年龄也有提早趋势，18岁以下未成年人的发病率达7.69%。八宿县如此高的泌尿系结石发病率及发病年龄年轻化趋势引起了我们的重视。

在我们调查的多种可能与藏区居民泌尿系结石发生相关的因素中，部分因素与平原地区调查结果一致。八宿县居民泌尿系结石的发病率也具有明显的性别和年龄特征，与平原地区报道一致[4]。男性泌尿系结石发病率高于女性的原因可归纳为3点：(1)男性与女性下尿路解剖结构的差异性[5]；(2)男性尿液中的雄激素可增加草酸盐结晶的形成，而女性尿液中雌激素却可增加枸橼酸排泄量，有抑制泌尿系结石形成的作用[6]；(3)男性饮酒频率一般高于女性。从年龄分布看，藏区居民泌尿系结石发病的高峰年龄也集中在30～60岁，但有明显的提早趋势，18岁以下未成年人的发病率达7.69%，究其原因，我们认为这可能与藏区独有的气候环境特点和膳食生活习惯有关。藏区的教育水平相对落后，接受过教育的藏民对自己的饮食、卫生和行为习惯会有一定约束，泌尿系结石的发病率也随之降低。

表5 冰川水、井水与自来水水质比较

八宿县的常驻居民普遍饮水习惯差，调查的7 359例居民中，日饮水量<1 000 mL的居民多达4 845例，泌尿系结石患病率也高达17.67%。事实上，大量饮水不仅可以促进小结石排出，还可稀释尿液，降低钙离子和草酸根的浓度，从而减少草酸钙结石形成[7]。本次调查中，睡前的饮水习惯也是藏民泌尿系结石发生的独立危险因素，这可能是因为睡前大量饮水会导致尿液在泌尿系统储存时间长而增加了尿液结晶形成的风险。肥胖也是藏区居民泌尿系结石发生的危险因素，本研究中BMI≥25.0 kg/m2的居民泌尿系结石患病率高达25.06%，可能与胰岛素抵抗引起血尿酸增高有关[8]。有研究提示泌尿系结石的发生与遗传因素有关[9]，但本调查中的Logistic回归分析并未提示家族史为八宿县居民泌尿系结石发生的独立危险因素，笔者认为这可能是因为这里的居民普遍文化程度较低，对家族中的亲人患病情况缺乏认知，且并非每年进行常规全面体检，造成了家族史的调查结果存在偏差。事实上有家族史的居民会比健康人排泄更多的Tamm-Horsfall蛋白，增加草酸钙结晶的聚集，加大了泌尿系结石的患病风险[10]。

当然，八宿县因其独特的高原缺氧高寒气候及藏民特有的饮食生活习惯，泌尿系结石还具备着藏区特有的致病因素，这应该也是这里泌尿系结石发病率高，发病年龄提前的重要原因。我们调查的34个行政村平均海拔4 000 m以上，具有氧分压低、干燥寒冷、紫外线照射强等特点，使得该地居民有着区别于平原地区的肾脏生理特点，如低氧环境下的肾血流量降低，肾小管对水分的重吸收能力下降，同时低氧和寒冷也会影响机体的血浆渗透压、血清比重、氧化物浓度等，对泌尿系结石的发生均造成一定影响[11-12]。

藏民自古有喝酥油茶的习惯，但根据个人饮食习惯，饮用量有很大差异。酥油茶的主要原料是酥油、食盐和茶叶，酥油含有大量的脂肪，高脂和高盐均是泌尿系结石的独立危险因素[13-15]，茶叶也是草酸含量很高的植物[16]，茶叶中的茶多酚、生物碱、茶色素还会在水解酶的作用下，产生能够吸附碳酸钙的有机酸，并释放出钙，促进钙结石的形成[17]。一些藏民的一日三餐甚至均为酥油茶配糌粑，这势必增加了他们患泌尿系统结石的风险。本研究中，每日酥油茶饮用量>6杯的居民，其泌尿系统结石的患病率高达22.60%，必须引起医务工作者的重视。青稞酒是用青稞发酵后酿制而成，在西藏，男女老少都爱喝青稞酒，常常很小的孩子就会每日饮用大量青稞酒，而饮酒是泌尿系统结石的独立危险因素[18]，本次调查中，每日饮青稞酒量≥5杯的居民泌尿系统结石患病率为21.18%，显著高于不饮酒的居民。Logistic回归分析显示每日酥油茶和青稞酒的饮用量均是八宿县居民泌尿系统结石发生的独立危险因素。

八宿县属西藏自治区脱贫攻坚的19个深度贫困县之一，尚有部分村屯还没有通水通电，居民的饮用水要么是取自高山流下的冰川水汇聚成的小溪，要么是取自来源于地下水的井水，并直接饮用。县区周围的高山蕴藏着丰富的石膏、碱土等矿产资源，流经的冰川水和地下井水水质受到影响。即便有些村屯通了自来水，水源也是高山流下的冰川水，制作过程也并未严格按照《自来水制作工艺流程》进行。本研究对县区的57份水样进行检测显示这里的水质pH普遍偏高，钙、镁含量高于《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)，冰川水、井水的钙镁含量远高于自来水，并且硬度也高于自来水。这无疑成为该地区泌尿系统结石高发的重要因素，调查结果也证实了饮用冰川水和井水的居民泌尿系统结石的发病率明显高于饮用自来水的居民。因此，改善居民的饮用水，成为当地水利系统亟待进行的一项工作。

泌尿系统结石是八宿县常驻居民的常见病之一，其发病率显著高于平原地区，影响因素中部分与平原地区一致，还包括一些当地特有的环境及饮食生活习惯因素。加强泌尿系统结石防治知识的普及，加强疾病危险因素的控制，适当改变藏民传统的饮食生活习惯，改善当地的饮用水水质，对降低本地区居民泌尿系统结石的患病率有一定现实意义。