金清美 金哲虎 李周娜
[摘要]甲母痣是痣的一种,常以甲黑线的形式出现,好发于儿童,不仅影响美观,且有恶变风险。临床上成人甲母痣主要以外科手术切除为主,小儿甲母痣手术治疗尚无明确的手术方案,因小儿甲结构尚未完全发育且依从性差,手术难度较成人进一步升高。本文分别总结了2例指甲及趾甲不同部位小兒甲母痣手术治疗的方法及术中的注意事项,为今后小儿甲母痣的临床手术治疗提供参考。
[关键词]甲母痣;手术切除;小儿患者;鉴别诊断
[中图分类号]R758.72 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455(2020)09-0036-02
Surgical Treatment of Nail Matrix Nevi in Children
JIN Qing-mei,JIN Zhe-hu, LI Zhou-na
(Department of Dermatology,Yanbian University Hospital,Yanji 133000, Jilin,China)
Abstract: Nail matrix nevi (NMN) is a kind of naevus, often manifested as the form of nail black line, and usually occurs in children. It not only affects beauty, but also has the risk of malignant transformation. In the clinical treatment of NMN, surgical resection is the main method for adults, but there is no definite surgical plan for children. Because the structure of nail is not fully developed and the compliance of children is poor, the difficulty of operation is further higher than that in adults. In this paper, we summarized the surgical method and attention of two children with NMN on nail and toenail, so as to offer a reference for the operative treatment of children's NMN in the future.
Key words:nail matrix nevi; surgery; child;differential diagnosis
目前成人甲母痣治疗主要以外科手术切除为主,而小儿患者因手术难度大,以往罕有相关报道。2019年11月-2020年1月,延边大学附属医院皮肤性病科先后为2例小儿甲母痣患者行手术治疗,不仅降低癌变风险,又达到美观要求,取得了较好的临床效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例1:患者,男,3岁,左足拇趾甲黑色斑1年。该患者1年前无明显诱因于左足拇趾甲中央出现纵行黑褐色带,无明显痒痛感,未予重视及治疗。病程中黑斑逐渐向两侧均匀扩大,并出现轻微压痛感。无出血、溃疡等症状。既往体健,无相关疾病家族史。查体:系统查体无异常,全身浅表淋巴结未触及。皮肤专科查体:左足拇趾甲中央可见一处纵行黑褐色条纹,0.3cm×0.6cm,色素分布均匀,稍隆起于趾甲表面,伴轻度压痛感。近端甲皱壁及趾腹部未累及(图1A)。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常。
1.2 病例2:患者,男,8岁,左环指甲黑色斑2个月。该患者2个月前无明显诱因于左环指甲处发现一处棕黑色条形斑,无明显自觉症状,未予诊治。病程中黑色斑逐渐向两侧均匀增大,无明显痒痛感,无破溃、出血等症状。既往体健,无相关疾病家族史。查体:系统查体无异常,全身浅表淋巴结未触及。皮肤专科查体:左环指甲处可见一处纵行棕黑色条纹,0.1cm×1.0cm,色素分布均匀,稍隆起于指甲表面,无明显自觉症状。近端甲皱壁及指腹部未累及(图2A)。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常。
2 治疗方法
上述患者分别诊断为:病例1“(左足拇趾)甲母痣”;病例2 “(左手环指)甲母痣”,均于全麻下行“1.指(趾)甲切除术;2.甲床肿物切除术;3.甲床修补术”。
2.1 术前准备:完善术前相关检查,考虑患者为小儿,无法配合手术过程,故采用全身麻醉方式。详细与其家属探讨患者病情、手术方案、术后可能发生的并发症及术后护理注意事项等。
2.2 手术过程:待全麻生效后,常规碘伏消毒术区,铺无菌单,切开、掀起近端甲皱襞及两侧角,暴露整个甲母质,掀开甲板暴露甲床,可见甲床近端病灶(图1B、图2B)。外扩1mm切除病损,肉眼见色素皮损完全切除,深达骨面(图1C、图2C)。充分剥离指(趾)骨上方及两侧组织后,将缺损两侧组织向中间推进(图1D),用6-0无损伤线缝合。充分止血后,近端甲皱襞复位,缝合固定(图1E、图2D),加压包扎。术后病理结果均符合“甲母痣”诊断。
2.3 术后护理:隔日换药一次,术后12d拆线。每日涂抹红霉素软膏3次,保持甲床湿润,避免剧烈运动,避免搔抓刺激,以减少瘢痕形成的可能,尽量减少趾甲生长受限的可能。
3 讨论
甲单位位于手足指(趾)的末端,是非常重要的器官。甲母质表面由近端甲皱襞覆盖,是甲板生长的源头,在甲母质上皮中可见休眠的黑素细胞,黑素细胞在各种因素的刺激下可被激活而出现色素性疾病。甲床是甲母质的远端延续,紧贴于甲板下,因富含毛细血管,外伤后常引起甲下出血。近端及两侧的甲皱襞包绕甲板,凹陷处形成甲沟[1]。
甲母痣是痣的一种,好发于儿童,先天或后天出现,表现为局限性甲纵行黑色条带。小儿甲母痣可能在出生时就存在,也可能在2~4岁时发展[2]。不仅影响美观,且有恶变风险。小儿甲母痣常为交界痣,少部分为混合痣。與成人相比在临床及病理特征上表现有所不同,儿童甲母痣线形黑甲皮损较成人更宽、颜色深、线条不规则,且可表现为Hutchinson征阳性,故在临床上应注意鉴别[3-4]。
小儿甲母痣应与甲黑子、甲下黑素瘤相鉴别。甲黑子儿童较成人多见,临床上单发的甲黑子与甲母痣难以鉴别,组织学上可表现为轻中度的黑素细胞增多,但不成巢,细胞多无异型性或呈轻度不规则。甲下黑素瘤常见于成年人,多呈单发,皮损边界不清、颜色不匀,常累及甲周皮肤组织,可表现为溃疡、糜烂等。现临床上手术切除是治疗甲母痣的唯一有效方法,然其仍有许多弊端,如损伤甲母质、甲床,导致甲营养不良、甲板畸形、甲板变薄、甲纵裂、甲缺损甚至损伤手指(足趾)正常功能[5]。常用的甲母痣手术方法有:①甲侧缘纵向切除:适用于位于甲板边缘部位的甲母痣。术后可引起甲板变窄,但不影响甲板的基本形态;②甲正中切除:适用于位于甲板正中央且宽度较窄的甲母痣,术后可能会引起甲纵裂;③部分甲母质切除:可根据甲母痣大小切除相应部位甲母质组织,创口小。术后可能会引起甲板缺失及甲变薄;④全甲单位切除:适用于痣细胞累及全甲板或近端甲皱襞及甲侧缘的甲母痣,术后需行游离皮片移植或二期愈合[5]。
本文采取的手术治疗方法结合现有成人手术的多种方案,充分考虑患者皮损位置、大小、形态及患者年龄等多种因素,在彻底切除病损的前提下,最大化地避免愈合后引起的功能及外观上的缺陷。术中应注意以下几点:①应特别注意病损切除的范围,在清除肉眼可见病损的前提下深度应达至骨面,避免色素残留;②应尽量避免损伤近端甲皱襞及正常甲床、甲母质组织,防止组织愈合过程中瘢痕化;③因小儿指(趾)甲过小,切除的甲床面积相对较大,且甲床皮肤脆弱,如何有效缝合是手术的重中之重。笔者充分剥离趾骨上方组织,推动两侧甲床组织,推进贴合后小心缝合两端,尽可能减轻张力,减少甲板损伤。此外,术后移除的甲板是否安放应根据实际情况具体分析,有研究认为甲板回植有利于伤口愈合并可减少疼痛感,但应充分处理甲板腹侧组织,避免黑色细胞回植[6]。术后应加压包扎1~3d,避免因小儿跑跳与抓持引起的创面瘀血、水肿及结痂,且由于创面位于肢体末端,加压包扎后应注意观察末端皮肤血运避免皮肤组织缺血坏死。术后涂抹大量红霉素软膏既可以减小感染风险,又保证了充分的湿性愈合环境,减少瘢痕形成的几率,从而改善预后。小儿患者术后3个月内仍需加强术区护理,避免各种形式的摩擦刺激及外伤。该手术方案仍需进一步追踪随访后期愈合情况。
[参考文献]
[1]Haneke E.Surgical anatomy of the nail apparatus[J].Dermatol Clin, 2006, 24(3):291-296.
[2]Starace M,Alessandrini A,Piraccini BM.Nail disorders in children[J].Skin Appendage Disord,2018,4(4):217-229.
[3]Lee JH,Lim Y,Park JH,et al.Clinicopathologic features of 28 cases of nail matrix nevi (NMNs) in Asians: Comparison between children and adults[J].J Am Acad Dermatol,2018,78(3):479-489.
[4]Ohn J,Choe YS,Mun JH.Dermoscopic features of nail matrix nevus (NMN) in adults and children:A comparative analysis[J].J Am Acad Dermatol,2016,75(3):535-540.
[5]杨淑霞.甲良恶性肿瘤的外科治疗[J].皮肤科学通报,2018,35(4):453-461,374.
[6]周园,陈韡,王大光.皮肤镜联合薄层切削术治疗43例良性纵行黑甲的临床分析[J].中国美容医学,2018,27(8):12-15.
[收稿日期]2020-04-13
本文引用格式:金清美,金哲虎,李周娜.手术治疗小儿甲母痣[J].中国美容医学,2020,29(9):36-37.