显微镜下输精管附睾吻合术联合益肾通络方治疗附睾梗阻性无精子症临床观察*

李 勋 董亚洲 陈建设 陈 翔 张 辉 孙自学△

近15年来，男性不育已经成为社会广泛关注问题之一，其中导致男性不育的一个重要原因为梗阻性无精子症。梗阻性无精子症(Obstructive azoospermia, OA)是指睾丸内、输精管、射精管等男性生殖道的任何部位发生梗阻，其中以附睾梗阻最为常见。随着显微技术的快速发展，显微镜下输精管附睾吻合术及输精管-输精管吻合术已逐渐在我国普及并成为治疗梗阻性无精子症的首要方法[1-5]。笔者于2013年开展显微镜下输精管附睾吻合术，术后尝试加用益肾通络方，以期提高复通率及受孕率，现将本人收治的120例附睾梗阻性无精子症患者行显微镜下输精管附睾吻合术，及术后联合益肾通络方与不联合益肾通络方的治疗结果论述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省中医院生殖男科2017年12月—2019年10月收治120例附睾梗阻性无精子症患者，均为男性，年龄(32.8±5.9)岁，病程(3.2±1.66)年。均符合梗阻性无精子症诊断标准[6]：查体：体检及超声检查示附睾饱满，睾丸体积正常，输精管存在且发育正常；精液分析2次以上均离心未见精子；精液量(2.30±0.77)ml，pH值(7.24±0.10)；血清卵泡刺激素(6.75±1.53)mIU/ml，血清睾酮为(16.80±1.35) nmol/L；精液果糖等生化指标均为阳性；阴囊彩超提示睾丸体积为(15.64±1.43)ml，双侧附睾呈“细网样”改变，射精管正常，精囊可见；睾丸活检发现各级曲细精管及成熟精子，显示睾丸生精功能正常。将120例患者随机分为对照组60例和治疗组60例，2组术前年龄、病程、性激素等均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准①梗阻性无精子症诊断标准，所有患者经至少两次精液离心检查未发现精子。查明有无明确的急、慢性附睾炎病史、慢性前列腺炎病史、精索静脉曲张等疾病。有无曾行ICSI手术史；既往其配偶曾有无受孕史。②查体：体检及超声检查示附睾饱满，睾丸体积正常，输精管存在且发育正常。③睾丸活检发现各级曲细精管及成熟精子，显示睾丸生精功能正常。④精液：量>1.0 ml，pH>7.0，果糖(+)，精浆中性α-糖苷酶降低。⑤性激素检查睾酮、TSH、LH 均在正常范围。染色体检查正常。⑥B超：射精管正常，精囊可见，附睾有“网格样”改变；患者配偶均经妇科检查排除妇科不孕因素经本院不孕不育科系统检查，排除女性不孕因素。⑦符合《中药新药临床研究指导原则》中肾虚或血瘀中医诊断。

1.3 纳入标准①年龄20～45岁。②符合上述诊断标准者。③签署知情同意书。

1.4 排除标准①既往结核病史，输精管可触及串珠状改变，PPD试验阳性。②血清 FSH水平>40 IU/L及T小于正常值(6.03～29.23 nmol/L)。③查体睾丸明显缩小、B超示双侧睾丸体积均<12 ml。④染色体检查异常。⑤输精管长段缺如、精囊缺如。⑥输精管结扎术后。⑦需同时应用可能影响药品疗效和安全性评价药物者。⑧合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神疾病。⑨研究中认为有任何不适宜入选的情况。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组：本组患者行显微镜下输精管附睾吻合术，采用纵向双针套叠法，使附睾管套入输精管腔内。首先给患者做好充分的术前准备，为避免紧张，所有患者全均全身麻醉。患者取平卧位，常规消毒、铺巾等后，插入导尿管，阴囊正中纵行切口，将睾丸挤出切口外，游离输精管近睾端约2.54 cm，在输精管与附睾管交界处，于显微镜下穿刺输精管，并向远离睾丸端注入美兰，可以看到尿管中尿液变蓝，表示输精管远睾端无梗阻。在25倍显微镜下，修剪输精管，近附睾端结扎，并暴露附睾头体尾，找寻较为饱满、扩张的附睾管，纵行切开，用1 ml注射器及24G黄色软针头取出部分液体，显微镜下观察发现有精子，用两根10-0的双针线沿附睾管纵行切口缝合两针，采用纵向双针套叠法，使之与输精管吻合，然后用8-0丝线将输精管近切缘浆膜层与附睾切缘包膜缝合固定。然后包埋吻合口，还纳睾丸，逐层缝合。同法行右侧输精管附睾探查并吻合术。治疗组：本组患者手术方法同对照组，术后第7天服用益肾通络方汤剂，2次/d，4周为一个疗程，共12个疗程。益肾通络方组成：桃仁15 g，红花10 g，丹参20 g，路路通20 g，刘寄奴15 g，王不留行20 g，穿山甲6 g，皂角刺15 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，川芎12 g，当归15 g，土鳖虫20 g，赤芍15 g，甘草6 g。肾虚者加熟地黄15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，枸杞子15 g；血瘀者加三棱15 g，莪术15 g。以上中药煎水口服，1剂/d。2组术后均采用阴囊托抬高阴囊，卧床休息1 d，常规使用抗生素3 d，禁欲6周，戒烟酒、避免熬夜等。

1.5.2 观察指标术后1、3、6、9、12、15、18、21、24个月复查精液分析，包括精子活力a、b、c级精子、精子密度、精子畸形率等；术后12个月电话随访配偶受孕情况。

1.5.3 疗效判定标准定义精子密度>1×104为精道复通成功[6]。

2 结果

术后随访24个月显示，对照组复通率53.3%(32/60)，配偶受孕率18.3%(11/60)；治疗组复通率71.7%(43/60)，配偶受孕率35.0%(21/60)；2组术后精液分析指标显示治疗组首次精子浓度、首次精子活力a、b、c级精子比例均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后精液分析指标比较 (例，

3 讨论

随着社会的高度发展，男性不育问题越来越突出，其中由无精子症(Azoospermia)导致的男性不育占了很大一部分。而无精子症中又以梗阻性无精子症最为多见，其中附睾梗阻性无精子症又占其中大部分，为30%～67%[7]。梗阻性无精子症治疗手段较多，由于辅助生殖技术的发展，IVF(In vitrofertilization)和 ICSI(Intracytoplasmic sperm injection)得到了应用，但IVF/ICSI费用较高，且对女性干扰较大等。随着显微外科的发展，利用显微镜进行输精管输精管及输精管附睾吻合术，得到了广泛应用，并成为解除梗阻性无精子症的首选方法。其中在行显微镜下输精管附睾吻合术时，若发现有活精子存在，可以利用精子冷藏技术(Cryo-preservation)等，冻存患者精子，以便在手术失败后用于IVF/ICSI辅助生育[8-12]，从而大大提高了男性不育患者夫妇的怀孕率。

笔者认为影响显微镜下输精管附睾吻合术术后复通率的原因很多，比如术者对显微技术掌握的熟练程度以及不能及时对附睾梗阻做出诊断出现误诊、漏诊等现象。据了解，很多地市级三甲医院还未能开展此项技术，对患者的就医形成了一定的障碍。在显微技术方面，初学者可以先从精索静脉曲张练起，等熟练了再逐步过渡到更为精细的显微外科。术后患者的恢复对输精管附睾管再通也起着很重要的作用，如果术后输精管附睾管吻合口一直水肿或者血液供应不好坏死等将直接导致术后复通率失败。同时一些其它因素如睾丸内的阻塞等都会导致患者术后复通失败。本人就术后如何加快输精管附睾管吻合口处恢复，而选择了在术后第7天行益肾通络方加减对其治疗。

中医学认为“肾主生精”，若肾精不足会导致生精障碍[13]，《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封芷之本，精之处也。”《秘本种子金丹》论述不孕症时云：“疾病之关于胎孕者、男子则在精、女子则在血，无非不足而然。”说明肾精在男子生殖功能方面有着重要的作用。在临床治疗方面，中医学认为无精子症的关键在于肾虚。如王广见等[14]认为真性无精子症的原因在下丘脑-垂体-性腺轴功能障碍，而现代医学的内分泌、神经等多种调节功能与中医肾相关，故真性无精子症责在肾虚。假性无精子症主要由于肾精耗竭，命门火衰，精关闭塞等后天因素所致。叶光宇等[15]指出年少手淫过度，婚后房劳不节致肾中精气衰竭，“天癸”不充，生殖机能衰退；情志所伤，气机不畅，肝郁化火，克脾灼络，造成瘀血痰湿闭阻精关，精虫无以排出等病理机制。胡钢铮等[16]认为金刃跌打外伤以致精道瘀阻，经脉不通，故无子不育。其他泌尿生殖道感染，及湿热毒邪内侵，也可以导致精道阻塞二不育。综上所述，无精子症的发生，主要责于肾精亏虚，精道瘀阻，在脏腑以肾为主兼肝与脾，其病理因素主要为瘀血、湿热、痰浊。实证多因瘀阻精道，治当益肾通络，活血等，常用药物有当归、路路通、水蛭、川牛膝等。

因此，笔者应用益肾通络方加减对其进行促进术后恢复治疗。该方组成为：桃仁、红花、丹参、路路通、刘寄奴、王不留行、穿山甲、皂角刺、川牛膝、水蛭、川芎、当归、土鳖虫、赤芍、甘草、枸杞子、菟丝子等。该方具有软坚散结、活血通气以及补肾滋阴、活血消肿等功效。方中枸杞子具有补肝肾益精血之效，菟丝子中黄酮类化合物具有促性激素样等作用，王不留行活血消肿等功效较好。同时，现代医药学研究，益肾通络方还具有抗感染、加快微循环血流等作用[17]。

本研究中治疗组与对照组比较，术后恢复快，患者依从性较好，因此可以推测该方具有减轻输精管附睾吻合口处组织水肿，加速吻合组织修复等作用，同时具有补肾益天癸，活血通络、祛瘀散结，提高精子质量及显著改善精道瘀阻等作用。精液复查结果对比所示，术后1个月首次精子密度、活力及配偶受孕率均有明显提高，明确了显微镜下输精管附睾吻合术联合益肾通络方对附睾梗阻性无精子症的疗效。本研究旨在通过与显微镜下输精管附睾吻合术联合应用益肾通络方，以期望于术后促进输精管附睾管吻合口处恢复，以利于精道重建，使精液质量及受孕率提高。但本试验仍有所不足，如样本量较小、用药时间相对较短、随访时间过短等，今后将加大样本量、延长中药口服时间及随访时间以及进一步行试验性研究找出益肾通络方中对促进输精管附睾吻合口处愈合起真正作用的药物成分，为临床广泛应用寻求理论基础。