“针灸全覆盖”诊疗运行新模式思考

胡宗德 黄奏琴 王思瑶 李甜 宋燕文 杨 臻 张 慎 徐 华 王 曙

针灸疗法是中医学的重要组成部分，疗效显著。然而，国内现有针灸科诊疗模式单一，局限了针灸学科发展。我院自2014年起，探索“针灸全覆盖”诊疗运行新模式，以针灸科为中心，联合各临床科室，采用针灸科医师“走出”到各科病房，或相关科室门诊病人“走入”到针灸科的诊疗新模式，将针灸疗法融入到内、外、妇、儿等各科室临床治疗中。2017年正式施行至今，取得了诸多良好成效。此项工作受到上海市卫计委及浦东新区卫计委的重视，并入选2014年浦东新区国家中医药综合改革试验区诊疗模式创新项目和2018年上海市中医药行动三年计划中医药服务模式创新体系建设项目。

1 模式创立背景

在药物毒副作用日益显露的当今社会，人们越来越追求安全、有效、优质的医疗服务，针灸疗法治疗范围广、疗效好、“绿色治疗”无不良作用等优势逐渐被凸显出来。作为中医界唯一的“世界非物质文化遗产”，针灸疗法在国际上应用广泛，目前已有160多个国家和地区正在使用针灸疗法，每年的服务产值达一百多亿美元[1，2]，多国院校设立针灸学院或专业，包括澳大利亚针灸学院、新南威尔斯州理疗学院、悉尼科技大学针灸系等[3]，世界各国逐渐掀起新一轮的“针灸热”。然而，国内针灸学科的发展却不容乐观，针灸疗法的应用范围局限，除了少数中医大附属医院针灸科，诸多基层医院针灸科室的发展却呈萎缩状态。

1.1 针灸科就诊病种局限 疗效优势得不到充分体现早在1979 年，世界卫生组织(WHO) 已向全世界推荐了43 种针灸治疗的适应证，国外使用针灸疗法治疗的病症也由起初的肌肉痛、神经痛扩展到内、外、妇、儿各科[4，5]。2002年杜元灏教授提出“针灸病谱”，共得到16 类针灸病谱461 种，包括西医病338 种，西医症状73种，中医病症50 种，而目前国内针灸科80%的就诊病人集中在颈、肩、腰腿痛等20余种病症上[6-8]。大量针灸疗法的优势病种没有得到针灸治疗，针灸疗法的优势得不到充分发挥，导致多数医院的针灸科存在经济效益低下、临床优势不明、就诊病种局限、科室发展受限等严重问题。

1.2 科研范围局限 针灸学科发展缓慢科研多围绕临床，服务临床，由于目前国内针灸科治疗病种狭窄，导致针灸相关科研范围局限，多数研究围绕于临床常见病、多发病开展，包括神经系统疾病如中风、面瘫、头痛，运动系统疾病如颈椎病、腰椎间盘突出，及一些临床应用广泛，疗效确切的消化系统疾病、妇科疾病等。不仅限制了针灸学科的发展，也局限了针灸学在国际上的影响力。

1.3 诊疗服务模式单一 针灸科规模狭小近年来，国内医院专科专病细化分科，诊疗服务模式单一，各临床专科药物治疗多，西医化明显，许多中医特色鲜明的针灸等非药物技术的疗效没有发挥，中医的综合治疗优势得不到体现，导致社会上对针灸等传统中医非药物技术的疗效优势知晓率低，科室就诊病种狭窄、人才流失、发展受限，致使国内多数医院无法形成独立针灸科室，被涵盖到中医科中，严重限制了针灸学科的发展[9]。

为解决以上问题，我院自2014年起，探索并建立以针灸科为中心，将针灸疗法与全院各科室临床诊疗工作有效融合的“针灸全覆盖”诊疗新模式，解决中医药各治疗方法相互分离，疾病诊疗手段单一，临床疗效不高的问题，促进针灸、中药等多专业学科的融合发展，进一步发挥中医药的特色和优势，提升针灸学科影响力。

2 针灸全覆盖诊疗新模式

2.1 诊疗模式实施内容“针灸全覆盖”诊疗新模式是一种将针灸疗法融入到内、外、妇、儿等各相关科室的诊疗运行新模式，包括门诊诊疗模式和病房诊疗模式2个部分。见图1。

图1 “针灸全覆盖”诊疗新模式示意图

2.1.1 针灸科医师“走出”到各科病房各临床科室病房内适宜针灸的优势病种患者，床位医师开出执行针灸医嘱，并于针灸全覆盖交流微信群内与针灸全覆盖医师联系、沟通患者病情，同时，病区护士主班收集当日需要针灸的患者姓名和床位号写在工作板上，针灸全覆盖医师至病房确认患者信息，并详细诊察病情后开出具体针灸医嘱，并完成针灸治疗， 书写针灸全覆盖患者信息登记。见图2。

图2 病房“针灸全覆盖”诊疗新模式运行图

2.1.2 门诊各科病人“走入”到针灸科患者至我院门诊就诊后，各科室接诊医师视患者病情需要，根据针灸适宜病种目录，按照针灸处方模板开处针灸治疗，患者付费后至针灸科进行针灸诊疗。见图3。

图3 门诊“针灸全覆盖”诊疗新模式运行图

2.2 诊疗模式实施流程

2.2.1 院部推动 各科室合作共赢建立“新”诊疗模式运行团队，包括由院长带领的“针灸全覆盖”领导小组，以院部为代表的组织协调小组，由针灸科及各临床科室医师、护士构成的模式实施小组，并配备相应的针灸诊疗条件。由院领导推动，各科室协同合作，共同推进模式运行。

2.2.2 模式创新 流程机制配套制定“针灸全覆盖”诊疗新模式实施方案，包括模式建设目标、组织管理、服务流程、服务内容、工作制度、激励机制等。定期召集各科室主任及技术骨干医师开会协调，讨论针灸全覆盖流程和合作事宜，不断完善优化流程及运行机制。

2.2.3 以专业支撑 多学科综合运用以针灸专业技术为支撑，各科室协同合作，筛选针灸优势病种，整理优势病种的针灸处方，并定出针灸医嘱协定方和核定收费。请各科室将优势病种针灸处方纳入常见优势病种的中医诊疗常规或临床路径中，并不断优化完善。同时，培训相关科室医疗、护理人员，定期考核，积极推动针灸全覆盖工作，优势互补，合作共赢。

2.2.4 总结完善 推进模式发展在运行过程中，定期开展模式总结会议，逐步完善模式的服务内容、服务流程、工作制度、组织管理、激励机制等。同时，开展针灸全覆盖重点优势病种临床研究，总结针灸全覆盖模式的运行经验，将之推广至相关医疗机构，以期为针灸学科及中医综合学科发展做贡献。

2.3 组织保障

2.3.1 组织管理成立针灸诊疗运行新模式领导小组，院长领导，院部组织协调。

2.3.2 政策机制申请上级主管部门和院部给予积极的人财物配套政策和机制支持，对“针灸全覆盖”诊疗新模式业务实行较积极的分配激励机制。

2.3.3 全覆盖医务人员配置病房：工作日每日安排若干名针灸科医师至病房完成病房针灸全覆盖诊疗工作。门诊：工作日每日安排若干名针灸科医师于“全覆盖诊室”完成门诊针灸全覆盖病人诊疗工作。

2.4 管理机制

2.4.1 责权制度逐步探索制定“针灸全覆盖”诊疗新模式的工作管理制度，明确参与科室、医护人员等各方的职责和权利，不断优化奖惩激励机制，调动各方参与的积极性、主动性和创造性，充分发挥人、财、物的效益和效率，共同建设好“针灸全覆盖”诊疗新模式。

2.4.2 激励机制由院部制定针灸运行新模式的分配激励机制，充分调动相关人员积极性。

2.4.3 和谐合作互补协作，合作共赢，做各科室职责范围内的治疗，不影响其他科室利益，技术互补，合作共赢。

3 实施成效

“针灸全覆盖”诊疗新模式自2014年探索实施后，很好地促进了针灸病种拓展和业务增长，尤其是2017年正式施行的两年多来，病房诊治患者1万多人次，门诊诊治患者增长3万多人次，并且在针灸学科发展的诸多方面取得良好效果。

3.1 增加了针灸科业务量 拓宽了针灸治疗病种新模式运行至今，多科室应用，已在消化科、骨伤科、脑病科、内分泌科、外科十余个科室应用，拓宽针灸治疗病种40余种。见表1、图4。

表1 “针灸全覆盖”病房科室应用人次

图4 “针灸全覆盖”病种拓展举例

3.2 提升临床疗效我们对各临床科室相关病种进行疗效评价，纳入2018年于上海市浦东新区中医医院就诊的中风后偏瘫(恢复期)受试者60例、糖尿病周围神经病受试者60例随机纳入全覆盖治疗组或常规内科治疗组，对其进行疗效观察，结果显示在加入针灸疗法后，各病种临床疗效逐步提升，结果见图5、图6。

图5 “针灸全覆盖”中风后偏瘫(恢复期)疗效评价

图6 “针灸全覆盖”糖尿病周围神经病变疗效评价

3.3 降低药占比，缩短住院天数“针灸全覆盖”诊疗新模式运行以来，各临床科室中医技术使用率明显提升，在原有药物治疗的基础上加入针灸疗法，针药结合，不仅提高临床疗效，各优势病种的药占比及住院天数也得到有效控制。我们对2018年应用针灸疗法的中风后偏瘫(恢复期)、糖尿病周围神经病变、胃炎、腰椎间盘突出患者各60例与未应用针灸疗法的等量患者进行药占比及住院天数的对比观察，结果见图7、图8。

图7 “针灸全覆盖”应用前后部分优势病种药占比比较

图8 “针灸全覆盖”应用前后部分优势病种住院天数比较

3.4 造福患者，提升服务满意度在科技高速发展的当今社会，高效率的工作、生活成为人们不断追求的目标，在这样的形势下，高效率的就诊服务显得尤为重要。通过“针灸全覆盖”诊疗新模式的运行，患者一次入院治疗，就可得到优质的中药联合针灸的综合治疗服务，疗效提升的同时，缩短了患者就诊时间。同时，使患者对中医传统治疗技术有了更深的体会和认识，部分现代医学无法治疗的疾病如尿失禁、化疗反应、围手术期综合征等，针灸治疗均可以取得较好疗效，促进针灸疗法的推广应用，推动针灸学科的发展。

4 讨论

近年来，我国将推动中医药发展列为国家战略，许多业内人士意识到中医现有某些发展模式不足，根据各自医院情况和科室条件探索了一些新诊疗服务模式，有益地推动了中医学科的发展。针灸诊疗模式创新方面，如某些地区医院科室采用各科室医生学习针灸技术完成本科内针灸治疗或各科室招聘针灸医师等方法，有益地改善了现有学科分离、疾病治疗手段单一、中医综合治疗优势得不到体现等问题。但这些方法也存在个体条件局限性，如大范围实施的可行性不强，不便于广大兄弟医院复制及推广。①中医各专业与针灸专业不能等同，由于几十年来学科专业和临床专科细分，当前各科室医师在政策法规上是否有执业权限来完成针灸操作尚需教育和卫生部门通过顶层设计才能解决。②各科室及专业学科的几十年发展已有惯性思维和发展基础，没有多赢机制的模式是难以取得合作共识和保障可持续发展。③由于目前临床上专科化细分，导致针灸科治疗病种日益狭窄，多数医院针灸科效益低下，日益萎缩。同时，针灸工作繁重，针灸医师收入与体力支出不平衡，导致针灸专业人才流失，无法满足各科室均配备针灸医师的需求，而且针灸医生在内外妇儿各临床科室的职业发展也难以根本融合。

我院“针灸全覆盖”诊疗新模式的创立可有效解决以上问题，院部组织领导，全院一盘棋，以针灸科为诊疗中心，与各临床科室和谐协作，院部各科室将是多赢。模式创新没有太多医疗成本，却最大程度发挥现有资源的有机融合协作多赢，能推动多学科联合发展，取得显著社会效益和经济效益。①改进了当前单一服务模式，多科室合作共赢，发挥针药结合综合治疗的优势，拓宽针灸临床病种，提高各科室临床疗效，增加非药物技术使用率，降低药占比。②解决了中医药各治疗方法相互分离、疾病诊疗手段单一、临床疗效不高的问题，促进针灸、中药等多专业学科的融合发展，进一步发挥中医药的特色和优势。③解决了部分看病难问题，方便患者就医。患者一次入院治疗，就可得到优质的中药联合针灸的综合治疗服务，提升了患者满意度。

“针灸全覆盖”诊疗新模式的运行有效达成了针灸科、各相关临床科室、医院、患者等多方共赢，取得了良好的社会效益和经济效益，具有良好的复制性及推广性。但还需政府政策支持、针灸学科倡导、院部组织推动、针灸科及各临床科室沟通协作，多个层面通力合作，广大医院根据自身情况吸收改进，才能有效促进本模式的进一步推广。