2例咪达唑仑致新生儿肌阵挛矛盾反应并文献复习

李雪梅，宁俊杰，官晓艳

0 引言

1 病例资料

病例1：患者，男，21 d，因“咳嗽5 d，发热3 d”于2019年3月28日入我院新生儿科。患儿G1P1，39+2周孕经阴道娩出，无新生儿窒息史。入院前5 d，患儿无明显诱因出现咳嗽，当地医院胸片提示肺炎，3 d前出现高热，最高温度39.2 ℃，无抽搐及意识障碍，院外予以哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗，患儿病情无好转。诊断“新生儿肺炎、新生儿颅内感染？”转入我院继续治疗。

入院查体：体温38.4 ℃，脉搏138次/min，呼吸46次/min，神智清，营养良好，刺激后反应尚一般，哭声大，未闻及明显高尖，面唇尚红润，活动后稍气促，约50～60次/min，安静后可缓解，呼吸不规则，未见三凹征。全身皮肤未见明显黄染。头颅无畸形，前囟平软，张力不高,咽不红，双肺呼吸音粗、对称，无干、湿啰音。心音尚有力，律齐，未闻及明显杂音。腹软，未扪及包块，肝脾未触及肿大。四肢肌张力正常，甲床尚红润，原始反射顺利引出。辅助检查：CRP 45.4 mg/L，降钙素原4.32 μg/L，提示新生儿脓毒症，需予以腰椎穿刺协诊颅内感染。腰穿前予咪达唑仑0.1 mg/kg静脉缓推镇静，注射后约3 min，患儿出现四肢肌阵挛，予以苯巴比妥钠20 mg/kg静推镇静治疗，持续约4 min后肌阵挛停止。脑脊液常规、生化、涂片及培养正常，头颅MRI及脑电图未见明显异常。住院期间未再出现类似表现。

病例2：患者，女，1 d,因“母体妊娠期糖尿病新生儿，生后偶有呻吟2 h”于2019年10月26日入我院新生儿科。患儿G3P1，37+3周孕剖宫产娩出，Apgar评分1 min评8分，5 min及10 min10分。入科后呻吟气促进一步加重，氧饱和度不能维持正常，查体：右侧胸廓饱满，呼吸急促，可见明显三凹征，右肺呼吸音明显降低。辅助检查：胸片示右侧气胸，压缩60%～70%,CRP 35.6 mg/L，降钙素原12.4 μg/L,诊断为“新生儿气胸、呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿颅内感染？”，需急诊行新生儿胸腔闭式引流术。操作前予以咪达唑仑0.05 mg/kg静脉缓推镇静，注射后约2 min，患儿出现四肢肌阵挛症状，未特殊处理，继续完善闭式引流术，肌阵挛持续约3 min后停止。之后完善脑脊液常规、生化、涂片及培养均正常，亦完善头颅MRI及脑电图未见明显异常。住院期间未再出现类似表现。

2 文献复习

2.1 文献检索 检索中国知网、万方中文数据库建库至今及2010年1月至2019年11月PubMed关于咪达唑仑致矛盾反应的相关报道。检索词：中文“咪达唑仑/矛盾反应”、“咪达唑仑/肌阵挛”；英文“midazolam/paradoxical response”、“midazolam/myoclonus”。

2.2 入选文献 英文文献11篇[3-13]，中文文献2篇[14-15]，共119例患者，文献类型包括回顾性分析、病例报告、前瞻性随机对照试验等。现结合本研究报道，根据此类疾病特点，按发病年龄、临床表现、发病时间、药物剂量、治疗方案、预后转归等重要临床资料进行分类整理。见表1。

表1 咪达唑仑诱发矛盾反应临床特征及治疗情况

2.2.1 临床特点 予以标准剂量咪达唑仑镇静后儿童及成人均可出现矛盾反应，男性发生率明显高于女性(82/28)，发病间隔时间为0～15 min，均数为(4.63±4.56)min。所有患者均表现为肢体异常运动，形式多种多样，年长儿及成人主要表现为明显异常的哭吵、坐立不安、激动、焦虑、沮丧、狂躁、具有攻击性、肢体颤动等，6例新生儿则全部表现为肌阵挛或抽搐。

2.2.2 治疗和转归 除去文献中未描述治疗方案的51例患者，停用咪达唑仑患者为7例，使用氟马西尼拮抗为62例，氟马西尼联合丙泊酚治疗1例，治愈率100%。

3 讨论

有研究表明，咪达唑仑致矛盾反应的发生率为1%～24%不等[4]，出现如此大差异的原因可能与研究对象的年龄、咪达唑仑使用剂量及推注速度相关。Shin等[7]研究显示，1～3岁儿童使用0.1 mg/kg静脉注射咪达唑仑矛盾反应的发生率明显升高，为29.3%，而3～5岁儿童使用0.1 mg/kg咪达唑仑发生矛盾反应的发生率仅为7.3%；1～3岁儿童使用0.05 mg/kg咪达唑仑产生矛盾反应的发生率为12.2%，而3～5岁儿童予以咪达唑仑0.05 mg/kg 矛盾反应的发生率为2.4%，最终得出结论咪达唑仑矛盾反应的发生与低龄化及使用较高剂量的静脉咪达唑仑有关。另一项研究亦发现4 140例成人患者术前予以咪达唑仑镇静处理，结果矛盾反应的发生率仅为1.4%[4]，706例6个月～6岁的伊朗患儿术前予以0.1 mg/kg的咪达唑仑镇静，则出现3.4%的矛盾反应[17]。Moallemy等[8]研究了98例年龄为6个月～6岁的患儿，将其随机分配为快速注射组(0.1 mg/kg咪达唑仑,注射速度1 ml/s)及缓慢注射组(0.1 mg/kg咪达唑仑,注射速度0.2 ml/s)，发现快速注射组矛盾反应的发生率显著高于缓慢注射组[20.4% vs 4.1%，P<0.05，95%CI：6.03(1.24～29.4)]。