全麻复合硬膜外阻滞对高龄患者腹部手术后心脏不良事件及炎症反应的影响

郭乃良，刘海健，杨广遂，尹庆福，张家新

上海市浦东新区周浦医院麻醉科，上海201318

老年人的心肺和免疫功能总体呈下降趋势，随着医学的进步，预期寿命的延长，老年人、甚至高龄老人的手术有逐年增加趋势。高龄老人在麻醉与围术期心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心脏不良事件增多,肺部感染可能性增加，甚至并发重症肺炎，造成不良预后[1-5]。因此，高龄老人麻醉围术期对重要脏器的保护至关重要。本研究对高龄老人应用两种不同麻醉方式下行中上腹部手术，观察手术后心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等情况的发生，比较麻醉前5min与拔管后5 min 的血清肌钙蛋白（TNT）、TH1/TH2、肿瘤坏死因子、FNT-a、IL-2、IL-4、IL-6、和IL-10等指标，拟评估高龄老人行中上腹部手术两种不同麻醉方式下围手术期对降低心脏不良事件与炎性反应的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年11月—2019年9月行中上腹部手术的高龄患者80 例，年龄80～90 岁，平均年龄(84.0±3.0) 岁，ASA II～III 级，其中胃癌根治术26 例，结肠癌根治术24 例，胰腺癌根治术20 例，肝癌切除术8 例，胆囊癌2 例。在适合参与临床试验对象中，运用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，观察组为全麻复合硬膜外阻滞，对照组为单纯全麻。研究方案经上海市浦东新区周浦医院伦理委员会审批通过（批件编号2017-C-010-E02），由患者或其指定的合法代理人签署知情同意书。纳入标准为80岁及以上，性别不限，中上腹部开放手术；排除标准：一般情况较差，确诊为晚期肿瘤的恶液质者，术前已有发作性心绞痛、近期曾有心肌梗死、心律失常、心力衰竭、急性上呼吸道感染、急性肺炎、胸腰椎间盘病变、肿瘤胸腰椎转移者，长期服用抗凝药物者，凝血功能异常者以及不愿入组者。

1.2 麻醉方法 2 组患者均无术前用药，进入手术室后，将患者转移到铺有电加温毯的手术台上，采用GE S/5 监护仪，监测无创血压（HR）、心率（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）；观察组在右侧卧位选择胸7～8 或8～9 椎间隙穿刺放置硬膜外导管3 cm，平卧后，在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，采血标本后分别接静脉补液及中心静脉压（CVP）监测；消毒局麻下行左侧桡动脉穿刺置入导管并监测平均动脉压（MAP），固定后连接Flotrac传感器至Vigileo 监测仪(Edwards Lifesciences,美国)，在血液动力学的监测指标指导下的目标靶控液体治疗。经硬膜外导管注入试验剂量1%利多卡因2～3mL，15 min后测定并确定硬暝外阻滞效果后；纯氧去氮全麻诱导，在密切观察有创血压的情况下，缓慢静脉推注异丙酚1.5～2.5 mg/kg，罗库溴铵剂量为0.7 mg/kg，2 min 后再缓慢推注舒芬太尼0.5g/kg，气管插管后机械通气；麻醉维持：七氟烷吸入0.75～1.5 MAC、异丙酚TCI 输注血浆浓度3.0～3.5 g/mL、瑞芬太尼1.0～1.6 g/kg/min持续静脉麻醉、间断追加适量维库溴胺维持肌松、间隔1 h 推注1%罗哌可因3～4 mL 硬膜导管；输液速度调节维持SVV13%以内，必要时以去甲肾上腺素5～20g/kg/min 续静脉泵入维持血压；使用输液加温仪及电子加温毯，避免患者低体温，在冲洗腹腔时，使用37℃恒温箱内的瓶装医用无菌生理盐水；在腹膜关好后，降低麻醉深度，关闭七氟烷吸入、静脉推注舒芬太尼10～15g，减少静脉麻醉药泵入；术毕根据肌松监测指导使用肌松药拮抗剂，待神志恢复、自主呼吸的潮气量达到6 mL/kg 以上，拔管后送苏醒室观察并吸氧治疗30 ～60 min 再回ICU。术后硬膜外导管连接PCIA 镇痛泵，设定持续背景剂量+PCIA 模式，使用48 h 左右撤去镇痛泵。记录麻醉前5 min，硬膜外阻滞后15 min,全麻诱导后插管时、切皮时、探查时、术毕、拔管后5 min 各时期监测HR、MAP、CVP、心脏指数(CI)、每搏变异度（SVV）、体循环血管阳力(SVR) 和ST 段压低情况。2 组均在麻醉前5 min 和麻醉结束拔管后5 min，分别抽血标本20 mL 测定血清肌钙蛋白（TNT）及IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、FNTa 及TH1/TH2 等免疫指标。对照组除不进行放置硬膜外导管操作外，记录内容基本相同，术后采用患者自控静脉镇痛(PCIA)，设定持续背景流量+PCIA 模式，使用48 h 左右拔除镇痛泵。2 组均术后随访，心律失常、心肌缺血、心肌梗死、肺炎等病情，直至出院。

1.3 统计学分析 用统计软件SPSS 25.0 版本对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示、2 组指标组内比较采用重复测量方差分析。肌钙蛋白及免疫学指标采用组内比较用配对 检验，组协方差分析；2 组并发症发生率比较采用确切概率法，以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基本情况 观察组与对照组在年龄、体质量指数（BMI）、男/女、手术时间差异无统计学意义（＞0.05）；而观察组的苏醒时间及住院时间均较对照组缩短，差异具有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.2 血流动力学变化 观察组拔管后5 min 的MAP、SVV、SVR 较麻醉前5 min 的差异分别具有统计学意义（＜0.05），见表2。而对照组拔管后5 min 的MAP、SVV 较麻醉前5 min 的差异均具有统计学意义（＜0.05），与对照组比较，观察组切皮和探腹时HR增快不明显，差异无统计学意义（＞0.05），拔管后及术毕对照组SVR 升高，差异具有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.3 ST 和肌钙蛋白改变 观察组中有29 例ST 段压低程度在拔管5 min 后较麻醉前5 min 改善具有统计学意义（＜0.05），对照组25 例在拔管后5 min 的ST 段压低程度较麻醉前5 min差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。2 组血清肌钙蛋白（TNT）指标中，观察组肌钙蛋白（TNT）于拔管后5 min 较麻醉前5 min 的差异无统计学意义（＞0.05）；对照组肌钙蛋白（TNT）于拔管后5 min 较麻醉前5 min 升高差异具有统计学意义（＜0.01）。见表4。

2.4 炎性指标变化 观察组的FNT-α、Th1/Th2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 于拔管后5 min 较麻醉前5 min 的差异均无统计学意义（＞0.05）；而对照组的FNT-α于拔管后5 min 较麻醉前5 min 升高具有统计学意义（＜0.01）；同时，对照组的IL-2、IL-4 和IL-6 浓度在拔管后5 min 较麻醉前5 min 升高，差异均具有统计学意义（＜0.05）；而且，对照组拔管后5min 后的FNT-、Th1/Th2、IL-2、IL-4、分别较观察组拔管后5 min升高具有统计学意义（＜0.05）。见表5。

2.5 术后并发症发生情况 观察组的患者在术后发生的心律失常、心绞痛病例数较对照组增加具有统计学意义（＜0.05）；2 组的心肌梗死、术后肺炎、其他部位感染及死亡病例数差异无统计学意义（＞0.05）。见表6。

表1 2 组一般情况比较

表2 2 组麻醉手术期间血液动力学改变的结果

表3 ST 段改变（mm）

表4 2 组拔管后肌钙蛋白改变（ng/mL）

表5 2 组拔管后炎性因子改变

表6 2 组术后主要并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

老年人的各系统功能退变，心肺疾患几率增加，特别是高龄老年患者，较中年青年相同的手术死亡率明显增高[1-2]。其中有一重要的因素可能是在围术期高龄老人应激、创伤、疼痛等可增加交感神经的兴奋，导致原有心肺疾病的基础上增加了心肺不良事件的发生，同时免疫功能因应激反应受到抑制，更易并发肺部炎症[3-4]。中上胸节段硬膜外阻滞可有效地阻滞心交感神经和手术部位感觉神经的传入和传出纤维，对心肌有一定的保护作用，同时减少应激反应[5-7]。全麻复合硬膜外神经阻滞的麻醉方法，可以减少老年患者的麻醉药物用量，缩短苏醒时间，减少术后低氧血症的发生率，并减轻大手术时血流动力学剧烈波动，对呼吸功能影响小，可降低术后肺部感染风险[8-9]。但对80 岁及以上的高龄患者在全麻复合硬膜外阻滞下的相应部位手术，降低心脏不良事件，减低应激反应，类似文献报告未能从国内外专业网站上搜寻到相关结果。为此，本研究选择80 岁及以上的高龄患者进行临床研究，结果提示：全麻复合硬膜外阻滞下中上腹部手术麻醉与围术期血流动力学稳定，术后肌钙蛋白检测增加较少，ST 段压低较轻，说朋全麻复合硬膜外神经阻滞麻醉方法减轻麻醉术期间的心肌损伤，降低心律失常和心绞痛发作等心脏不良事件[5，9]。

全麻复合硬膜外阻滞下中上腹部手术麻醉与围术期，可减少血清TNF-α、TH1/TH2、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10 等炎症因子的水平；而单纯全麻下高龄患者对应激反应的抑制不完全，激活炎性细胞，炎性因子释放。TNF-α能加强免疫抑制作用，可引起机体代谢性以及血流动力学的改变；手术创伤可直接或间接地引起TNF-α合成及释放增加，并加重机体全身炎症反应[10]，全麻复合硬膜外神经阻滞麻醉方法，使Th1 型细胞因子、Th2 型细胞因子相互改变与调整，血清TH1/TH2的比例都因基本还在稳定于一定范围内。这样有利于机体集中最大的免疫能力排除外来抗原。机体在发生促炎性应答的同时,也存在着抗炎性应答以维持细胞因子平衡，从而限制促炎性应答产生过度损伤[11]。Xu等[12]发现全麻联合硬膜外下行肝癌切除术患者的白介素（IL-10）下降的趋势，而单纯全麻术后明显升高，提示肝癌手术患者全麻联合硬膜外神经阻滞下肝癌切除手术，对细胞免疫影响较小，是值得推荐的麻醉方式。在结肠手术实施快速术后康复计划（enhanced recovery after surgery,ERAS）的患者组在术后的白介素(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、较传统组显著性降低，而术后排气、排便、摄入、活动的时间较传统组显著性缩短，术后各种并发症发生也较传统组显著降低[15]。

本研究结果显示高龄患者行中上腹部手术时，相对与单纯全麻，硬膜外阻滞复合全麻可抑制手术引发的应激反应，抑制炎症反应，血流动力学相对稳定，心肌损伤较轻，降低术后心脏不良事件，加快麻醉苏醒，缩短住院时间，促进术后康复。