下肢静脉曲张病因、表现及治疗方法

宋小军 叶 炜

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

下肢静脉曲张是一种十分常见的疾病，表现为腿部静脉扩张、凸起、迂曲。虽然每个国家关于下肢静脉曲张的患病率报道有所不同，中国患病率在15%，美国是23%，而欧洲最高可达20%～50%，但可以看出下肢静脉曲张在每个国家均有较高患病率。

1 临床资料

1.1 病例1

张阿姨，今年58 岁，退休3 年。张阿姨退休后喜欢上广场舞，每天晚饭后都会在小区里与其他人一起跳一会。张阿姨年轻时就发现左小腿内侧出现鼓包，当时直径较小。这些鼓包在平躺时看不出来，站立时即出现，行走一段时间就更加明显了。因为不疼、不痒，张阿姨并未及时就诊医治。随着年龄增加，这些鼓包也越来越多，有些还连成团，活动增加时左腿比右腿出现明显的酸胀，甚至后期脚腕处也出现同样的鼓包，并且随着时间延长鼓包处颜色逐渐变黑。

2020 年8 月的一天，张阿姨跳完广场舞后回家洗澡时，左边脚腕突然出现“小喷泉”样鲜血喷出。家人立即拨打120，紧急送往附近医院急诊室进行治疗。

1.2 病例2

陈老师，61 岁，2019 年退休。陈老师早期即发现右腿有许多“蚯蚓”状鼓包，医院就诊并诊断为“下肢静脉曲张”。医师曾建议行手术治疗，但陈老师了解手术要“抽筋”治疗，担心术后疼痛而耽误工作，并未进行治疗。陈老师退休后帮助女儿照看孩子，近期感觉右腿走路时越来越沉重，酸痛难忍。陈老师与家人商议后决定就诊。但陈老师还未及时就医右腿就突发剧烈疼痛，原鼓包处出现红肿且疼痛难忍无法触碰，立即医院急诊就诊显示，原曲张的静脉内出现血栓。

2 发病原因及临床症状

上述两个病例都是明确诊断下肢静脉曲张，且均已经出现与静脉曲张相关较严重的伴随症状。静脉曲张易在腿上形成是由于人体的血管系统分为动脉和静脉，动脉里的血液通过心脏搏动从左侧心脏输送到全身各个地方，动脉血经过末梢的毛细血管网后再回到静脉，静脉血液再返回右侧心脏，右侧心脏将血液送入肺里，经过气体交换后再回到左侧心脏，这样构成一个完整的循环。心脏搏动是血液循环的第一动力，但对于静脉血液，经过毛细血管网后心脏第一动力的作用便极大减弱。这时静脉血回流需要两个助手，第一个助手是腿上的肌肉，腿活动时会引起腿部肌肉收缩，肌肉挤压静脉，帮助血液部分正常回流。所以，腿部肌肉收缩产生的力量就是静脉血回流的“第二动力”；第二个助手是静脉瓣膜（图1A），在肢体（包括上肢）的静脉内每隔一段距离就会有一对瓣膜，它是一个单向阀门，静脉血向着心脏的方向流动时瓣膜收起允许血液通过，而静脉血要向逆心脏方向流动时它就张开拦住血液往回流。

人类进化至直立行走，腿部静脉血要回流至心脏，从最远端计算有1.2 m 距离需要克服。静脉血重力所产生压力会长期作用在瓣膜上，这个作用会更明显出现在经常站立的人。瓣膜受力后会将压力传导至静脉壁，导致局部的静脉扩张（图1B）；静脉一旦扩张，瓣膜之间会出现裂隙，血液会沿着裂隙返流到下面的静脉，使下面静脉管腔内压力增大，从而变得迂曲、扩张（图1C～D），形成“静脉曲张”。当然，也存在其他情况可以导致瓣膜功能不全，如先天性瓣膜薄弱、炎性反应等。这样，当瓣膜功能开始变差，淤滞在腿上的静脉血就会增多，加重静脉负担，导致静脉出现曲张；而静脉曲张又会加重瓣膜功能的恶化，这就形成一个恶性循环。

图1 静脉曲张发病原因

因此腿上的静脉血量大，回流至心脏的路程长，重力作用明显，所以腿上更容易发生静脉曲张。而对于长期站立工作者（如：老师、护士）以及肥胖人群和孕妇等增加静脉血回流阻力者，更容易发生下肢静脉曲张。

出现静脉曲张，不仅是腿上“疙疙瘩瘩”影响美观，更重要的是由于下肢血液淤积而出现一系列症状。症状比较轻时站立会出现腿酸胀，部分患者久站后腿部会出现浮肿；症状加重时，腿上皮肤会出现黑褐色斑点，曲张更严重时这些斑点甚至会连成一片，通常被称为 “色素沉着”；曲张静脉内会滞留血液，血液不流动就极可能凝固形成血栓，这时患者会出现突发的静脉曲张部位疼痛、红肿，与病例2 中的陈老师相似临床症状；同时也可以形成慢性炎性反应，使局部的皮下脂肪和皮肤发僵发硬；局部皮肤和脂肪出现营养障碍，受伤后就不容易愈合，形成“溃疡”。按照症状的逐步发展，血管外科医师将这些症状分了级别，如图2 所示。

图2 静脉曲张临床症状分级

3 治疗

静脉曲张的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。通常患者较为关心的是保守治疗能治好静脉曲张或静脉曲张一定要行手术吗？ 首先，静脉曲张形成的过程显示，静脉瓣膜的功能丧失和静脉迂曲、扩张，这个过程是不可逆。因此一旦形成静脉曲张，如果单纯通过保守治疗方法，是无法使曲张的静脉回复到正常状态。那是否保守治疗就没有临床意义呢？目前临床上保守治疗主要采用以下措施：（1）改变生活习惯，控制体重，避免久坐久站，避免负重过大；（2）佩戴合适的弹力袜，医用弹力袜是治疗静脉曲张的重要措施，是各个专业指南中保守治疗的首选方案，有效改善患者下肢肿胀、酸沉等症状，可以延缓静脉曲张的发展；（3）服用促进静脉回流的药物：七叶皂苷类（马栗种子提取物）、黄酮类药物（地奥司明片）、香豆素类（草木犀流浸片）、羟苯磺酸钙。从这些措施表明保守治疗主要目的是为了控制静脉曲张的发展，减轻静脉曲张所带来的不适。因此对于轻症的静脉曲张患者，可考虑保守治疗。

对于重症的静脉曲张患者，就需要采用手术治疗方案了。手术方法包括传统手术和微创手术，而微创手术又包括热消融和硬化剂注射。传统手术，即大隐静脉高位结扎、剥脱术，是在大腿根部开一个小口，于大隐静脉汇入到股静脉的部位进行结扎，同时将大隐静脉主干和体表鼓起来的曲张静脉予以剥除。此手术已经有100 余年的历史，是治疗静脉曲张的经典手术方式。由于手术创伤相对较大，医师一般采用的麻醉是腰麻或全身麻醉。

微创手术，目前主要采取热消融技术，包括射频消融和激光，通过热能对血管内皮的热损伤使病变静脉管腔快速闭合。手术在局部麻醉下进行，时间短、切口小、患者手术体验较传统手术更佳，可以达到做完手术后完全正常活动的效果。中国医学科学院北京协和医院血管外科中心有患者在上午做完手术后下午就开始正常工作。国外研究报道，静脉曲张患者手术后返回工作的时间，传统手术是4 d，热消融治疗只有1 d。而治疗效果方面，经过临床观察、统计、分析，微创手术与传统手术临床疗效相当。另外，在本中心硬化剂注射一般作为热消融治疗的辅助措施，对于少量的静脉曲张处通过注射硬化剂使病变静脉萎陷，这样可以有更好的远期效果。目前正是微创手术发展阶段，多数医师认为原来以“静脉曲张的治疗窗口以重症为主”的观点应该重新考虑，应更倾向于轻症静脉曲张时就给予手术干预。

许多患者术后对静脉曲张手是否会复发等问题较为关心。术后会有部分患者出现静脉曲张复发。但这个概率较低，而且传统手术与微创手术在这方面的概率并没有显著差异。排除一些解剖因素导致静脉曲张复发，医务工作者要求患者重视不良生活习惯改变。肥胖、抽烟等不良生活习惯是会增加静脉曲张术后复发的风险，而且还会带来其他的疾患。

综上所述，下肢静脉曲张是一类常见病，要重视但不要害怕这个疾病。目前的微创治疗，开创了静脉曲张治疗的新时代。