早期乳腺癌可疑淋巴结选取的临床意义

何友新 杨贺庆

(河北省秦皇岛市第二医院肝胆腺体外科，河北秦皇岛 066600)

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位[1]。当前主要采用Halsted 乳腺癌切除术同时行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph nodes dissection,ALND)进行治疗。腋窝淋巴结状态是影响患者愈后的重要因素，也是术后辅助治疗的决定性因素。有研究显示[2]，ALND 可导致疼痛、麻木、肿胀以及同侧上肢行动不便等并发症，严重影响患者生活质量。单独SLN活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)并发症少于ALND。患者是否进一步行ALND，应根据患者SLN是否有转移。为提高检出率和准确率，同时降低并发症风险，进行早期乳腺癌SLNB 安全临床验证研究，探讨早期乳腺癌腋窝可疑淋巴结选取能否有效降低SLNB 假阴性率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009 年10 月至2015 年6 月入院治疗的女性乳腺癌患者126 例，平均年龄（44.77±5.64）岁，临床分期Ⅰ、Ⅱa 期，患侧腋窝无手术及放疗病史，肿瘤位于内上象限18 例，内下象限20 例，外上象限67 例，外下象限21 例，行改良根治术或保乳切除术。

1.2 手术方法

对所有患者进行术前超声(PHILIPS,IU22)检查，涉及（1）淋巴结短径与长径比小于2；（2）髓质形态消失、皮质增厚≥3 mm 的靶环状淋巴结；（3）淋巴结门结构消失的不规则伴血流信号淋巴结；行钩针穿刺定位（图1、图2）。

患者仰卧位、患侧上肢外展90 度，肩背部垫高，充分暴露腋窝，麻醉成功后，取4ml 1%亚甲蓝作为SLN 标记物，手术前10～15min 于乳晕区周围3、6、9、12 点分别行皮下注射，15～30min后将SLN 与可疑淋巴结一并切除（如可疑淋巴结与SLN 一致则一并取出，如不一致则再沿活检针将可疑淋巴结取出），切除标本送病理检查。比较单独SLNB 与SLNB 联合可疑淋巴结选取评价腋窝淋巴结转移状态的差异。

图1 超声下腋窝淋巴结

图2 超声引导腋窝淋巴结穿刺

1.3 病理学检查

所有标本快速冰冻或石蜡包埋，常规HE 染色和免疫组织化学检测(Olympus,BX41)。

1.4 统计学处理

参照美国Louisville 大学对SLNB 评价标准：（1）检出率=检出SLN 的例数/接受活检例数×100%；（2）准确率=（SLN 真阳性+真阴性例数）/SLNB 总例数×100%；（3）灵敏度=SLN 阳性例数/ALN 转移例数×100%；（4）假阴性率=SLN假阴性例数/ALN 转移例数×100%。两种淋巴结活检方法的假阴性率差异用Fisher 确切概率法检验。

2 结果

每例检出SLN 1～3 枚，平均1.8 枚。每例检出可疑淋巴结1～3 枚，平均1.4 枚。其中97 例SLN 同可疑淋巴结一致，29 例不一致。术后病理证实腋窝淋巴结阴性82 例，阳性者40 例。由此可以得出：单纯SLNB 成功率为99.2% (122/126)、假阴性率20%(8/40)、准确率96.72% (118/122)、敏感性80%(32/40)；SLNB 联合可疑淋巴结选取总成功率100% (118/118)、阴性率降低为0%、准确率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。二者假阴性率（x2=6.89，P ＜0.05）、准确率（x2=8.96，P ＜0.05）、敏感性（x2=6.67，P ＜0.05），差异显著，具有统计学意义，详见表1、表2。

3 讨论

长期以来，乳腺癌主要采用改良根治术治疗，经过多年发展，改良根治术已日趋成熟[3]。然而，大范围的淋巴结清扫，使患者术后并发水肿、疼痛以及同侧上肢活动障碍等[3]。随着研究的深入，术后并发症减少导致了乳腺癌根治术发生了重大改变，即SLNB 取代ALND，而对于腋窝淋巴结阳性患者再施行ALND[4]。

表1 SLN 活检结果

表2 单纯SLNB 与SLNB 联合可疑淋巴结选取结果对比

SLN 是肿瘤原发灶引流区的特殊淋巴结，是肿瘤发生淋巴结转移的第一站，也是阻止乳腺癌从淋巴道扩散的第一道关卡，其临床意义已受到人们的广泛重视[5]。SLN 可准确预测腋窝淋巴结转移状态，而对于SLN 阴性的患者，免除腋窝淋巴结清扫，不仅缩小了手术范围，缩短了手术时间，而且减少术后并发症，提高了患者的生存质量[6]。腋窝淋巴结清扫对早期腋窝无转移病人过度治疗，手术范围扩大及手术难度增加，引起术后并发症增多，严重影响患者的生活质量[7-8]。

虽然SLNB 目前在临床上广泛应用，但假阴性问题却困扰着该技术的进一步发展。目前来看，无论染料法、核素法或两者结合，单纯SLNB 的假阴性率都很难控制在理想水平，绝大多数为5%～15%[9-10]。怎样下调SLNB 的假阴性率已成为能否继续改进乳腺癌手术方式的关键。根据患者自身特点（年龄、体重、肿瘤部位等），在不增加手术负担和患者痛苦的前提下，积极采取其它辅助措施联合SLNB 可有效减少甚至消除假阴性等问题。随着医疗技术的不断进步，乳腺癌的影像学诊断越来越显示出其独特的优势，超声引导下能寻找腋窝可疑淋巴结(局部或弥漫性皮质增厚≥3mm；皮髓质分界不清；淋巴门阻塞或消失；细针穿刺提示一项或多项参数异常[11]（见图3），并进行钩丝定位，手术过程中将其取出送快速病理，以明确腋窝淋巴结转移情况（见图4）。此操作过程简单，可与SLNB 结合，显著降低假阴性率。对126 名早期乳腺癌患者行回顾性研究，术前对可疑淋巴结活检结果显示：其中118 人活检证实腋窝淋巴结转移，SLN 与可疑淋巴结相符97 例，不相符29 例，术后石蜡病理及免疫组化证实腋窝淋巴结阴性82 例，阳性40 例（见图5）。

图3 超声引导可疑淋巴结导丝定位

图4 前哨淋巴结与可疑淋巴结相同

图5 术后免疫组化

可以看出，单独SLNB 成功率为99.2%(122/126)、假阴性率20%(8/40)、准确率96.72%(118/122)、敏感性80%(32/40)。SLNB 联合可疑淋巴结选取总成功率100%(118/118)、阴性率0%、准确率100%(118/118)、敏感性100%(40/40)。两者在手术前要同时进行，主要是避免了可疑淋巴结活检造成的腋窝淋巴结破坏和对SLN 引流的影响，所造成的前哨假阴性。乳腺癌SLNB 假阴性的原因是：（1）肥胖者脂肪比较厚，降低对染料的吸收、转运，阻碍了淋巴液引流入淋巴结内；（2）老年患者淋巴系统退化，对染料的吸收、转运减慢；（3）在SLN 活检前已经行腋下淋巴结切除术，由于手术的创伤，腋窝淋巴结一般会增大，影响前哨淋巴结活检；（4）癌栓堵塞淋巴管引起淋巴液不能回流从而引起染料不能显影。结合影像技术，联合可疑淋巴结的判断则能有效减少早期乳腺癌淋巴转移的误判[12-13]。

可以预见，随着医疗技术水平的进步，SLNB将不再局限于传统方法，更简便精确的分子材料可进一步解决SLNB 假阴性问题，使SLNB 能真正成为早期乳腺癌治疗的常规手段。