赤参壮骨胶囊辅助治疗膝骨关节炎的临床体会

谯坤，尚成晨，杨阳，肖潇

【摘要】膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是我国中老年人中患病率高，疾病负担重的慢性退行性疾病。中医药治疗方法在KOA临床治疗中发挥了重要作用。赤参壮骨胶囊在治疗气滞血瘀证、气血虚弱证、肝肾亏虚证型痹证方面颇有疗效。

【关键词】赤参壮骨胶囊;膝关节;骨关节炎;中医药;临床体会

【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.188

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是在临床中最常见的骨骼肌肉系统疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。KOA 是发病率最高、对个体和社会损害最大的骨关节炎（osteoarthritis， OA） 之一。现代医学研究表明我国膝关节症状性骨关节炎的患病率为 8.1%，国内 KOA 发病率明显高于髋骨关节炎，西南地区及西北地区明显高于华北地区和东部沿海地区，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区[1]。笔者在广元市中医医院规培期间，有幸于临床得见本院院内制剂赤参壮骨胶囊（原通络壮骨胶囊）辅助治疗KOA颇有疗效，现将学习经验总结如下。

1 西医诊疗

KOA 疼痛可视为关节软骨、软骨下骨病变或关节滑膜的炎性病变导致[2]。软骨细胞凋亡是 OA 的发病根本，炎症反应是 OA 的主要临床表现[3]。《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）》中确立了KOA诊疗、分期标准以及对应的基础治疗、药物治疗、修复性治疗及重建治疗的阶梯治疗方案[1]。2020年《膝骨关节炎运动治疗临床实践指南》建议无论患者年龄和疾病严重程度，运动治疗应作为膝OA的一线治疗方法。在依据病情需要，向患者推荐不同类型的运动[4]。

2 中医认识

膝痹病属中医“痹证”、“骨痹”范畴。其肝肾亏虚、气血虚弱为内因，风寒湿热外邪、外伤、劳损为外因。血瘀气滞、痰瘀互结为基本病机。膝为筋府，肝主筋，筋束骨，关节软骨、滑膜、韧带、关节囊属中医“筋”范畴;肾藏精，主骨，骨为髓之府，软骨下骨属中医“骨”范畴;骨枯髓减发为骨痿，软骨退变、软骨下骨囊变属于痿证[6]。

《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”合而为痹[7]。气血因外邪所郁，运行不畅，气滞血瘀，血瘀气滞，郁而化热，煎灼津液成痰，痰瘀互结合而为痹。 《素问 脉要精微论》“骨者，髓之府。”所以骨髓能充养骨骼，骨得髓养，若精髓亏损，骨失所养，则行将惫已。

2.1辩证分论治

2.1.1寒湿痹阻证

关节冷痛重着，得寒加重，得温痛减。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

2.1.2湿热痹阻证

关节红肿熱痛，烦躁，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

2.1.3气滞血瘀证

关节刺痛，休息无缓解。舌质黯，有瘀斑，脉弦涩。

2.1.4气血虚弱证

关节酸痛，倦怠乏力，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱

2.1.5肝肾亏虚证

病程长，年龄大，关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重。舌质淡，少苔，脉沉细[8]。

2.2治疗

西医以阶梯治疗为主。

中医药治疗KOA历史悠久，经验丰富，疗效显著。

广元市中医院自制赤参壮骨胶囊处方如下：赤芍15g，茯苓15g，川芎12g，红参18g，当归15g，枸杞12g，地龙12g，肉苁蓉18g，黄芪60g，补骨脂15g，桃仁12g，淫羊藿12g，红花6g，路路通15g，炒杜仲30g，生地黄15g，枣皮12g。取地龙、枣皮、红参、枸杞、当归粉碎成细粉备用，粗粉与其余药物加水煎煮三次，每次一小时，合并煎煮液，过滤，滤液浓缩成稠膏壮，与上述细粉混匀、干燥、粉碎成细粉，装囊即得。此方以补阳还五汤为主方加上祛风湿、补肝肾、搜风通络之品等以通络补髓，强筋壮骨。方中黄芪60g大补元气，气为血之帅，有形之血生于无形之气，配当归养血活血，二药合用，阳生阴长，血随气旺。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地为桃红四物汤，桃仁、红花破瘀利血行气;当归、生地活血祛瘀、养阴补血，此处生地可清瘀血所化之热、活血生新[9];川芎、当归活血、祛风湿，为血中气药。红参补气，茯苓健脾渗湿。怀牛膝长于活血、引瘀血下行，怀牛膝、杜仲补肝肾、壮腰膝。当归、枸杞养肝血、滋肾阴。枣皮补益肝肾，路路通、地龙祛风活络，利水通经。肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂补肾壮阳。全方补气活血、养血通络、补益肝肾。主治证型为气滞血瘀证、气血虚弱证、肝肾亏虚证。

该药西医研究方面：补阳还五汤有一定的保护关节软骨作用[10]。枸杞中的枸杞多糖有抑制关节软骨退变的作用[11]。淫羊藿苷可促进软骨细胞增殖[12]。怀牛膝在抗炎、免疫调节活性方面比川牛膝更强[13]。路路通酸表现出一定的抗炎活性[14]。山茱萸总苷可防治骨质疏松症。故可用于KOA治疗各个阶段。

3 临床运用

临床以KOA阶梯治疗为纲。初期以基础治疗为主，即健康教育、运动、生活指导、物理治疗，辅以药物治疗，赤参壮骨胶囊可补气活血，协助保护关节软骨;早期以局部外用药物、NSAIDs、慢作用药物、关节腔内注射等方法灵活选择为主，辅以基础治疗，赤身壮骨胶囊可养血通络，辅助抑制软骨退变;中期以修复治疗为主，辅以药物及基础治疗，赤参壮骨胶囊补气养血，协助维护软骨;晚期以重建治疗为主，辅以药物及康复锻炼等基础治疗[15]，赤身壮骨胶囊补益肝肾，调节整体气机，协助提高患者生存质量。

4 临床医案

（1）刘某，女，42岁，双膝疼痛不适2月余。每于上下楼梯、久蹲时双膝疼痛，休息后可缓解。查体：双膝关节无畸形，皮色皮温正常，活动度可，双浮髌试验（-），双髌骨研磨试验（-），双推髌试验（+），关节间隙无压痛。舌质黯，舌边少量瘀点，脉弦。西医诊断：髌股关节病;中医诊断：膝痹病（气滞血瘀证）。治疗：赤参壮骨胶囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;塞来昔布胶囊 20粒，口服，一次0.2g，一日二次。嘱患者休息，避免久行、上下楼梯、久蹲。二诊：患者双膝关节疼痛明显缓解，仅下蹲轻微不适，予双醋瑞因胶囊 1盒 口服，一次50mg，赤参壮骨胶囊用法用量同前。三诊：患者诉双膝疼痛消失，可少量上下楼梯、下蹲，舌质淡红，苔薄白。患者坚持服用赤参壮骨胶囊、双醋瑞因胶囊修护软骨3月为1疗程，避免过度劳累。

按语：女子六七三阳脉衰，阳衰气血无以推动则气滞血瘀，不通则痛，方中补阳还五汤补气活血，苁蓉、淫羊藿、补骨脂补肾壮阳。西医属KOA早期，药物治疗为主，基础治疗为辅。急性期缓解疼痛，恢复期赤身壮骨胶囊辅助慢作用药物诱导软骨生成，延缓骨关节炎进程。

夏某，女，50岁，左膝内、外侧半月板修正成形术后3月复查。查体：左膝关节肌肉轻度萎缩，皮色皮温正常，膝内侧关节间隙无压痛，浮髌试验（-），研磨试验（-），推髌试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman征（-），膝关节主动活动范围：伸膝0°，屈膝130°。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。西医诊断：左膝内、外侧半月板修补术后;中医诊断：膝痹病（气血亏虚证）。治疗：赤参壮骨胶囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;双醋瑞因胶囊 1盒 口服，一次50mg，一日2次。康复指导：股四头肌力量锻炼。嘱按月复诊以指导患者康复锻炼。

按语：女子七七任脉虚，太冲脉衰少，故气血亏虚，筋脉失养，关节受损，手术虽可修补损伤，但损耗气血，故术后需补气养血。此患者属KOA中期，修复治疗为主，辅以药物治疗及基础治疗。该患者术后恢复可，关节活动度基本达标，故后期治疗以增强肌肉力量为主。赤参壮骨胶囊强筋健骨，辅助双醋瑞因保护关节软骨。

（2）何某，女，72岁，反复右膝疼痛10余年，右膝加重伴活动困难1周。患者诉右膝酸痛，白天久行、久立、上下楼梯加重，休息后缓解。平素怕冷，食欲欠佳。查体：双膝关节内翻畸形，右膝皮色皮温正常，活动度可，右浮髌试验（+-），右推髌试验（+），右膝外侧关节间隙压痛，右股骨外侧髁压痛明显。舌质淡，少苔，脉沉细。辅助检查：右膝MRI示：1、右膝骨性關节炎，髌骨软化症，股骨外侧髁及胫骨外侧平台骨髓水肿。2、右膝外侧半月板撕裂，内侧半月板体部II度损伤。西医诊断：1、右膝外侧半月板撕裂;2、右膝骨性关节炎;中医诊断：膝痹病（肝肾亏虚证）。治疗：建议患者手术，患者坚持要求保守治疗。予玻璃酸钠注射液右膝关节腔内注射，口服洛索洛芬钠分散片 12片，口服，每次60mg，每日2次;赤参壮骨胶囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。嘱患者注意休息，拄手杖行走，避免劳累。二诊：患者诉右膝酸痛明显缓解，可拄手杖短时间行走、上下楼梯，食欲改善。查体：右浮髌试验（-），右推髌试验（+-），右膝外侧间隙、右股骨外侧髁压痛减轻。舌质淡，少苔，脉沉细。治疗：玻璃酸钠注射液右膝关节腔内注射;赤参壮骨胶囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。告知患者关节腔内注射5次为1疗程，嘱患者坚持治疗，避免劳累，防寒保暖。

按语：此患者老年女性，病情日久，耗伤气血，肝肾不足，生化乏源，气血无以充养形骸，筋骨无以滋养则形坏，故治以滋补肝肾，养血益气。KOA晚期，当以重建治疗为主，但患者要求保守治疗，故药物治疗为主，基础治疗为辅以缓解疼痛，提高生存质量。

5 总结

KOA以软骨细胞凋亡为根本，膝关节疼痛、活动受限甚则关节畸形为主要表现，临床以膝关节退行性变、髌股关节病、半月板损伤等为主要病种。临床需结合症状、体征、辅助检查排除痛风性关节炎、类风湿性关节炎、肿瘤等其他系统的疾病。KOA中、晚期手术后应尽快康复介入。中医药在KOA阶梯治疗中各个阶段都能起到很好的辅助作用。

参考文献：

[1] 王波，余楠生. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J]. 中华关节外科杂志（电子版）， 2019， 13（1）： 124-130.

[2] 贾良良，许丽梅，陈达，等. 筋骨失衡与膝骨关节炎疼痛的相关性探讨[J]. 风湿病与关节炎， 2017， 6（12）： 54-57， 66.

[3] 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等. 骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨[J]. 风湿病与关节炎， 2015， 4（7）： 37-39.

[4] 陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J]. 中医正骨， 2020， 32（10）： 1-14.

[5] 段嘉豪，卢敏. 卢敏教授基于“肝藏血主筋”理论治疗早期膝痹病[J]. 亚太传统医药， 2020， 16（1）： 91-92.

[6] 李西海，陈文列，刘献祥. 补肾柔肝法防治骨性关节炎作用机制探讨[J]. 福建中医药大学学报， 2011， 21（2）： 66-69.

[7] 刘小静，王丽敏，高明利. 膝骨关节炎的中医病因病机探要[J]. 实用中医内科杂志， 2010， 24（11）： 81-82.

[8] 中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）[J]. 康复学报， 2019， 29（3）： 1-7.

[9] 周霞，刘炬，李丽，等. 地黄活血生新功效考辨[J]. 中医文献杂志， 2018， 36（2）： 22-25.

[10] 柯俊泉，董忠，林静瑜，等. 加味补阳还五汤对兔膝骨关节炎的治疗作用及机制[J]. 山东医药， 2020， 60（28）： 45-49.

[11] 赵飞，丁冬，巩凡，等. 枸杞多糖干预膝骨关节炎模型兔关节软骨组织CD151和基质金属蛋白酶3的表达[J]. 中国组织工程研究， 2020， 24（17）： 2648-2653.

[12] 刘益杰，陈世宣，赵仙丽，等. 淫羊藿苷对白介素-1β诱导软骨细胞退变的保护作用[J]. 同济大学学报（医学版）， 2018， 39（2）： 56-60.

[13] 廖建青，吕静，赖福崇，等. 中药内服治疗膝骨性关节炎的用药规律分析[J]. 云南中医学院学报， 2020， 43（1）： 83-88.

[14] 刘婷，孙玉茹，秦彩玲，等. 路路通酸的抗炎镇痛作用[J]. 中国实验方剂学杂志， 2006（12）： 45-47.

[15] 邢丹，林剑浩，胡永成. 《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》解读与实施建议[J]. 中华骨科杂志， 2020， 40（20）： 1429-1434.

*通讯作者：

肖潇，四川省广元市中医医院。