影响病案统计准确性危险因素分析及卫生管理对策

曾叶梅

【摘要】目的：分析影响病案统计准确性的危险因素，并提出相应的卫生管理对策。方法： 选以回顾性分析方式对我院2019年1月--2019年12月在病案统计时115例出现误差的病案资料进行研究，分析统计影响准确性的危险因素，并以此为依据，提出相应的卫生管理对策。结果：临床医生和编码人员是影响病案统计准确性的最主要原因，其中编码人员因素（53.04%）略高于医生因素（46.96%），编码人员因素中主要包括病例内容分析不全面（16.52%）和阅读病例不仔细（36.52%），医生因素主要是疾病名称诊断不规范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主诊断选择不正确（11.30%）和临床表现描述不完整（7.83%）。结论：临床医生和编码人员因素是影响病案统计准确性的主要因素，通过对两方面因素进行详细分析并采用针对性的卫生管理对策对提高病案统计准确性具有较高的临床意义。

【关键词】病案统计;准确性;影响因素;对策

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.146

在临床中，病案资料中涵盖患者的全面信息，主要内容有患者的基本资料、检查资料、发病历史、诊断流程、治疗经过、护理方式和预后，能够对医疗活动安全性、准确性进行保障。因此，患者的病案资料有效、准确的收集和保存具有很强的必要性。病案管理部门需要收集和管理全院的病案资料，具有较大的工作量，工作内容也非常繁重，正是由于这些特征导致在整个病案资料的收集和统计过程中极易产生误差，降低了资料准确性和病案管理质量[1-2]。因此，对影响病案管理准确性的因素进行识别并制定针对性的卫生管理对策具有较高的临床意义。本文据此进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

以回顾性分析方式对我院2019年1月～2019年12月在病案统计时115例出现误差的病案资料进行研究。

1.2 方法

对病案资料进行分析，分析人员为病案科室经验丰富的专家人员，分析导致误差的因素，并统计、分析相关因素，针对性的提出卫生管理对策。

2 结果

临床医生和编码人员是影响病案统计准确性的最主要原因，其中编码人员因素（53.04%）略高于医生因素（46.96%），编码人员因素中主要包括病例内容分析不全面（16.52%）和阅读病例不仔细（36.52%），医生因素主要是由于疾病名称诊断不规范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主诊断选择不正确（11.30%）和临床表现描述不完整（7.83%）。數据如表1所示。

3 讨论

病案资料是反应患者治疗的重要记录，其中临床治疗的失败和成功经验，经过反复的总结和实践，可以成为医院技术进步发展的重要资源;另外，能够保存患者的重要治疗信息，以便在需要时查用，能够避免紧张的医患关系;同时，通过对病案资料进行发病率和死亡率的分析，能对疾病的发生和监控提供准确的预测信息。然而，虽然病案资料在医院中具有举足轻重的地位，但是由于病案资料繁多，工作任务繁重的原因导致在病案统计时极易出现误差。

本文以回顾性分析方式对我院出现误差的病案资料进行研究，分析影响并爱统计准确性的危险因素。结果显示，临床医生和编码人员是影响病案统计准确性的最主要原因，其中编码人员因素中包括病例内容分析不全面和阅读病例不仔细，针对此种问题，首先应当对编码人员进行继续教育，提高其医学知识、责任心和文化程度。目前病案管理均采用国际化编码，不同类型的疾病和编码之间一一对应，临床中有许多疾病症状表现相似，例如，肝破裂和肝损伤是两种不同的疾病，但是疾病表现症状存在一定的相似性，编码人员若不能明确识别，将会降低病案资料的准确性。因此，编码人员除了要不断的丰富医学知识的学习，做到正确的识别临床症状，还应当仔细全面的分析阅读病历，以确保准确性。医生因素主要是疾病名称诊断不规范、解剖部位描述不清、主诊断选择不正确和临床表现描述不完整。有资料显示，医生不重视病案资料、缺乏责任心会导致病历资料的记录不够完整，准确性则相应降低。在病案资料中主诊断是由医生完成，所以对医生进行病案资料管理教育必须加强，提高医生的病案资料重要性认知程度。另外，部分医生对疾病的解剖部位描述不够准确也是导致病历准确性降低的原因，如舌腭弓、舌根、舌缘等部位的定位混淆导致的误差，因此，解剖部位培训也是重要内容。

除了对编码人员进行针对性的教育之外，医院也要重视病案管理工作。制定相应的奖惩策略，若编码人员或医生出现病例的书写或分析纰漏则进行相应的处罚;相反，若未出现错误则进行相应的奖励。

综上所述，临床医生和编码人员因素是影响病案统计准确性的主要因素，通过对两方面因素进行详细分析并采用针对性的卫生管理对策对提高病案统计准确性具有较高的临床意义。

参考文献：

[1]李新艺.影响病案统计资料准确性的因素及管理对策[J].大家健康旬刊，2014， 09（010）：738-739.

[2]杨华.分析影响医院病案统计信息准确性的主要因素与改进措施[J].现代经济信息，2017，10（No.661）：61-61.