新形势下医院医保管理工作探析

刘思维

【摘要】当前，医保作为我国人民广泛关注的话题，在我国医疗体制不断改革的背景下，我国政府已经将工作重点转向为医疗保障体系的建立，所以医保逐渐成为了群众就医的保障。但是在我国医保政策实际的宣传、推行和应用中仍然存在着一些问题。为了有效解决这些问题，医院应该在此过程中充分发挥自己的职能，建立健全的医保管理体系，明确当前的形势，积极地转变工作态度，加强与医保管理部门的沟通，加强对医务人员的教育培训，从而提升工作人员的综合素质，促进医院医保管理工作的有效进行。

【关键词】新形势下;医保管理;群众就医;管理体系

【中图分类号】R197.322 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.143

1 医院医保管理工作的定位

现阶段，在我国医疗服务体系中占据最重要组成部分的就是医保管理部门。它不仅是我国政府在全国范围内对全民进行健康管理的负责人，而且也是我国医疗机构为民众进行相应医疗服务的委托人，同时还能够代替患者直接购买相应的医疗服务。因此，医保管理部门应该在日常的运营服务过程中，正确地定位、认识自己在新形势下所具有的功能，从而更好地配合医院的发展[1]。

1.1守护人民群众健康的机构

由于人们的医保是由医院直接管理的，所以医院不仅仅承担着保障患者身体心理健康的作用，而且还具有维护患者合理医疗权益的作用。为了规范医院对医保的管理工作，我国制定的相应的医保政策，该政策制定的目的就是为了保障患者健康权益不受侵害，为患者提供更加舒适、廉价的医疗服务。而医院内部其他规章制度的建立也应该以此为依据，从而保证医院医保能够成为患者接受服务的主要阵地，医院相关工作人员能够积极地展开相应的服务工作[2]。

1.2医保政策的宣传部门

随着我国医疗卫生体制的不断深化改革，目前大多数医院产生的医患问题、医疗矛盾等等也逐渐凸显出来。为了能够在新形势下高效地解决这样问题，相关工作人员在进行基层卫生政策的推行时，应该注重关注政策的执行与成果展现之间的差距，然后采取相应的措施尽量减少两者之间的差距。医院医保作为管理患者医保信息的主要力量，具有较大的责任和职责，不仅需要为患者提供良好的治疗环境，而且还需要充分地发挥政府的宣传职能[3]。

1.3医院利益的维护者

当前，大多数医院采用的医疗政策是顶层设计方式，这种医疗政策是将医院的管理权力其中在一起，让医院在日常的医保管理过程中能够受到医保政策的制约，，完成医院的全方位管理以及管理的层层递进，从而有效地降低医疗服务疏漏的情况出现。同时医院还应该在充分掌握当前运营现状的基础上，找出医保政策中存在的缺陷，从而更加科学地进行患者医保的管理。另外，医院还应该保证群众与医院的利益能够同时满足，从而减低患者与医院医生产生相应的矛盾冲突[4]。

1.4各方利益的协调机构

为了提升医院医保管理的工作效率，医院应该加强与保险公司和政府机构之间的联系，在多方机构共同参与医保的管理过程中，医院占据主要的责任，所以医院在实际运营过程中应该保证群众的利益不受侵犯，建立良好的上下级组织关系，承担医保各项问题的协调者，医疗纠纷地调节者以及医保数据信息的记录核对者[5]。

2 新形势下医院医保管理工作的现状

现阶段，我国大多数医院已经针对医保管理工作的展开制定了相应的计划，但是在计划实际的实施过程中却没有取得预期的成效。其一，由于医院医保管理工作需要大量的人力资源，但是当前医院中专门进行医保管理工作的人员较少，無法满足日常管理的工作。而且随着社会结构和社会形态的进一步发展，医院的医保管理工作也需要进行及时地创新优化，所以相关工作人员在进行医院各项政策的宣传工作、医保费用的审核和结算工作时难以达到预期的目标。其二，医院内的医疗保险制度也在不断地优化，这在一定程度上阻碍了医保管理工作的实施。而且当前医院医保管理人员的专业素质参差不齐，不仅对医院各项政策的了解不到位，而且专业技能还有待提升[6]。其三，大多数医院并不注重对医保政策的宣传工作。有的医院工作人员在没有全面了解政府颁布的医保政策时就将其宣传给参保人，更有甚者还会将已经不再投入使用的医保政策宣传给参保人。其四，与医院相关的工作人员并不具备专业的知识，也没有接受相应的医保政策教育训练，最终导致不能给参保人提供完善的政策信息。其五，医保政策具有相应的庞杂性，所以在实际的宣传过程中难以进行准确地落实，最终使参保人只能根据医生的话来进行医疗保险的选择。其六，在新形势背景下，虽然我国的医疗卫生水平在不断地提升，但是实际的生活中一些医院为了提升自身的经济效益，开始规范医院各个科室的收入标准，并将医生的收入情况与患者的医疗收费情况相结合，从而导致医疗资源不合理利用的情况[7]。

3 构建医院医保的新型管理体系

3.1组建保险部门

由于医院医保管理工作会涉及需要内容，具有一定的联系性，所以医院在实际的医保管理过程中应该建立一个相对独立的保险部门，而被调入医院保险部门的工作人员则需要具有较强的专业能力和综合素养，所以医院可以安排住院部门和药剂科室的工作人员进入医院保险部门完成相应的医保管理工作。为了保证医院保险部门的工作效率，该部门的工作人员需要独立完成以下四项工作。第一，需要相关工作人员准确核对患者的报销金额。第二，按季度对医保费用进行清算，包括上交的和未上交的，然后与参保人交流是否进行第二年的交费。第三，不能徇私舞弊，必须严格按照医院相关规章制度来进行患者的报销。第四，为了方便相关工作人员在后期进行医保数据信息的核对，保险部门的工作人员应该按月将医保数据上传到医院管理系统中[8]。

3.2健全规章制度

为了能够保证患者、医院和各个机构之间的合法权益不被侵犯，医院制定的各项规章制度能够落到实处，医护人员不特殊对待患者，医院就应该建立健全相应的规章制度，尤其是与医保相关的规章制度。而健全与医保相关的规章制度有以下几个方面，首先医院应该明确医保的办理流程和报销的范围，确保参保人是自愿购买保险的。其次，医院应该规范医保的报销流程，无论是大病小病都需要按照相应的章程办事，任何人都不能搞特殊化。最后，医院相应的监管部门需要加强对医保流程的监管，相关工作人员需要定期对医保信息数据进行核对，各个科室之间应该相互监督，从而确保医院颁布的各项制度都能够落到实处，所有的工作人员都不会徇私舞弊、以权谋私[9]。

3.3内部协调管理

由于医院的医保管理工作需要各个科室之间协同进行，因此，各科室之间需要定期召开相应的会议，传达我国政府颁布的最新医保政策，增强工作人员对我国医保政策的理解，强化各个科室之间工作人员的医保管理意识，从而使工作人员能够在日常的工作中也能够自觉地遵守相应的规章制度。同时，医院还应该配备相应的信息化管理系统，增强各科室之间的交流沟通，使各个科室患者的医保管理数据都能够实现同步记录，从而降低医保信息错漏的情况，给患者提供更加优质的服务[10]。

3.4积极宣传与沟通

医院的医保管理部门应该明确自己主要的工作职责就是宣傳相应的医保政策。如果我国的医保政策发生了变更，那么就应该及时更新医院内的信息管理系统，然后对外张贴相应的告示，对患者展开相应的解释，从而有效地提升医院医保管理部门的工作效率。医患之间良好的沟通是医院长期发展的第一步，但是由于医院需要沟通的患者非常多，所以在与患者沟通时相关的工作人员可以将沟通的重点放在为其争取最大利益上。在于政府机构进行交流时，可以对当前的医保政策提出相应的意见，而与保险机构沟通时，将沟通的重点放在增加患者的医疗报销力度上。而这种通过宣传和沟通相结合的工作方式，最终的受益者就会是医院患者，如果医院能够在此过程中，按照相应的规章制度进行医保政策的宣传和管理，那么也能够在一定程度上提升医院的经济效益。

4 新形势下医院医保管理工作开展措施

4.1明确当前形势，积极转变工作理念

随着我国城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险的全面建成，使每个参保人都不再害怕没钱治病。在新形势下，医院为了能够提升自己在市场内的竞争力，需要在技术创新、设备应用和业务成果等方面进行宣传，从而扩大自己在社会上的影响力。同时还要坚持以病人为本的工作理念，加强工作人员的创新意识和抗风险能力，从而为医院患者提供更优质的服务。另外，医院在此过程中为了能够充分地利用现有的技术和设备吸引更多的患者，就必须利用现代化的信息技术来规范患者的就医流程，降低患者的挂号时间，提升工作人员的工作效率和质量。而医院医保管理人员需要在此过程中增强对医保政策的宣传，加强与医院卫生行政部门，医疗机构以及企业的联系，从而形成稳定的良好关系。除此之外，医保管理人员还应该加强与各个县级医院之间的联系，为其提供技术上的支持，为患者提供更优质的服务，从而促进医院的发展。

4.2医院要加强与医保管理部门的沟通

由于我国政府为参保人提供的医疗保险服务，需要在特定的医院进行治疗才能够报销，所以医院在此过程中应该加强与医保经办机构的交流沟通，了解每个患者报销情况的动态，然后在根据医保信息管理的真实情况，采取相应的措施进行调整。如果医院在日常的医保信息数据管理过程中出现了一定的争议性问题，那么需要在得到医保经办机构的支持后，才能够按照相应的医保政策进行执行，从而维护双方的合法利益。而医院在协助患者签订相应的医保协议后，应该向患者解释协议的内容，然后再根据医院各科室收取的真实费用来制定医院内的业绩考核。而医保协议政策的推行，不仅能够有效的落实相应的政策，而且还能够有效地降低医院医生滥用职权的问题。

4.3加强医务人员的教育培训

为了促进医院的长期发展，医院应该加强对医护人员的教育培训。医院医保办的工作人员不仅需要向医院的院长汇报新出台的医保政策，而且还需要组织医院全体领导层对医保政策展开相应的解读，从而使医院的领导层都能够全面地了解我国颁布的医保政策，使医院的医保政策能够落到实处。另外，医院还应该让专业的工作人员对新员工进行医保政策的培训，从而使其能够快速的理解医保政策的内容。

当然，医院还应该定期组织医院医保部门的工作人员参与相应的医保政策的讲座，并在讲座结束后展开相应的考核，将考核的成绩与工作人员的绩效相结合，从而促进医护人员能够更加积极主动地参与到医保政策的学习。

5 结束语

随着我国医疗体制的不断改革，我们加强了对医保的关注，医保与人们的日常生活是紧密联系的，而医院作为医保工作的前沿阵地，应该在日常的工作中加强对医保管理工作的重视。为了能够提升医保工作的管理质量，应该建立独立的医保管理部门，然后增强各个科室之间联系，不断提升医院全体工作人员提供的工作效率和工作质量，从而确保医院的医保管理体制能够稳步的运行，而国家颁布的医保政策能够真正落到实处。

参考文献：

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[2]黄玉秀，梁宇鑫.新形势下医院医保管理工作创新研究[J].财经界（学术版），2017：138-139.

[3]朱宁.新形势下创新医保管理制度对医院发展的作用[J].《科技经济导刊》，2018：184-184.

[4]杨晋梅，许军 ，甘培艳 .新医改形势下专科医院医保管理创新探讨[J].现代医院管理，2018

[5]杨菲 ，于明霞 ，杨林楠 ，李涛 .新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2017

[6]杨晋梅;许军;甘培艳;.新医改形势下专科医院医保管理创新探讨[J].现代医院管理，2018：69-72.

[7]王辉，张红伟，徐桂梅.新形势下医疗保险患者的护理管理[J].《中国组织工程研究》，2014：193-193.

[8]何媛媛，何玲玲.浅谈新形势下加强医院医保管理的实践与体会[J].经营管理者，2016：163.

[9]杨菲，于明霞，杨林楠，李涛.新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘，2017：139+141.

[10]赵霞，尹东生.新形势下医保定点管理与付费方式改革探讨[J].资治文摘，2015：89.