特发性流出道室性心律失常的体表心电图定位流程*

郭雨龙 刘爽

特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia,IVA)是临床中常见的心律失常,随着介入技术飞速发展,目前导管消融已可作为其一线治疗手段,但不同起源位置的IVA 手术方案、成功率、并发症率不同,术前进行体表心电图的定位尤为必要。笔者对流出道起源的IVA 体表心电图定位方法进行系统总结,以期指导临床医师进行术前决策。

1 体表心电图定位的必要性及理论基础

室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)/室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)多见于器质性心脏病患者,如高血压性心脏病、冠心病、心肌病等,也见于无基础心脏病患者,称之为IVA。其发生机制包括触发激动、异常自律性升高以及折返机制,心室流出道为IVA 最常见起源部位。导管消融是根治IVA 的有效治疗手段,不同部位的VA 消融入路、器械选择、成功率、风险有所不同。举例来说,右室起源的VA 可通过股静脉入路进行消融,而左室起源的则可考虑股静脉-房间隔穿刺途径或股动脉逆行途径。针对左、右室流出道不同部位VA 进行消融,所选择的鞘管、消融标测导管不尽相同,并发冠状动脉损伤的风险也有区别,因此术前判断极其必要。

由于心电图的本质是三维的心脏电活动的二次投影,每个导联记录到的心电图波形,实际上是无数个瞬时心电活动向量的总和的连续过程,若心肌除极的方向朝向该导联,则记录波形为正向波,反之,记录波形为负向波,若导联位置与除极方向呈角度,可表现为双相甚至多相波,这也是心电图定位心律失常起源的理论基础。此外,除了考虑理论基础外,还需要有临床研究证实的可靠性。下文将分步骤阐述流出道室性心律失常的临床心电图定位方法。

2 体表心电图定位方法

首先看Ⅱ、Ⅲ、a VF导联,若均为正向高大R 波,仅此一条即可判断为流出道室早,否则是非流出道室早。流出道室早可分为左室流出道(LVOT)室早及右室流出道(RVOT)室早,根据贾玉和等[1]的研究,两步法判断左或右,若R/S移行导联在V4及以后可直接判断在右侧,否则看V1导联r波与总QRS时程比值,≥0.5则在左侧、＜0.5则在右侧,该方法特异度及灵敏度均在90%以上。另有Betensky等[2]的研究指出,对于R/S移行导联在V3者,通过PVC/VT 时与窦性心律(简称窦律)时移行情况的比较判断左右,若PVC/VT 时R/S移行晚于窦律时,则起源于RVOT,否则需要计算V2移行比(在V2导联,PVC/VT 时R 波振幅与总QRS振幅之比除以窦律时相应的比值),≥0.6为LVOT 起源,＜0.6为RVOT 起源,该方法灵敏度95%、特异度100%。

确认左、右之后,再分别确定RVOT 及LVOT 中的具体位置。RVOT 根据解剖可分为游离壁、间隔部,每部分又可分为前、中、后。根据Dixit等[3]的研究,定位于RVOT者,看Ⅱ、Ⅲ、a VF导联R 波形态,若R 波无切迹定位于间隔部,R 波有切迹则定位于游离壁;之后再看Ⅰ导联定前后,若QRS以正向波为主则位置偏后,负向波为主则偏前,振幅很低或双相/多相波则在中间。LVOT 起源者以瓦氏窦附近连接的左室心肌最常见,据其解剖位置可分为左冠状动脉窦(LCC)、右冠状动脉窦(RCC)及无冠状动脉窦或后窦(NCC)。据Yamada等[4]的研究,LVOT 的室性心律失常在LCC最常见,RCC次之,NCC 罕见,这是因为LCC/RCC 与左室出口部心肌有直接联系,而NCC更靠近心房,与心室之间无直接的心肌连接,或连接很少,须要注意,NCC 与房间隔前上部在解剖结构上毗邻,因此His旁起源的房性心律失常有可能在NCC 内消融成功。LVOT 起源的IVA 心电图定位主要看肢体导联:I导联负向波为主,振幅RⅢ＞RⅡ,多考虑LCC 起源;I导联正向波为主,RⅢ＜RⅡ,多考虑RCC或NCC,因解剖位置上NCC较RCC更靠右侧,因此NCC起源者I导联R 波一般较RCC振幅更高、且aVL 导联为正向R 波;I导联振幅很低或双相/多相波多考虑起源于左、右冠窦之间[4－5]。至于肺动脉/主动脉瓣上或瓣下起源主要是以消融成功靶点区别,一般认为瓣上起源者由于位置更高,导致下壁导联的R 波更为高尖,但并无准确的R 波振幅界值,因此我们考虑仅以心电图难以鉴别。

主动脉-二尖瓣连接处(aortomitral continuity,AMC)为三角形区域,由LCC、NCC 及二尖瓣前叶包围,位于LVOT的心内膜部,该区域为潜在致心律失常区域,AMC 起源的PVC/VT 有其特殊表现,因此单独说明。该区域与LCC 及NCC解剖位置毗邻:AMC前部位于LCC 瓣下附近区域,中部在LCC 与NCC 之间的瓣下附近区域,后部在NCC 瓣下附近区域、且靠近房室结传导纤维。起源于AMC 前部的PVC/VT,移行在V2～3导联,V1导联为rS或qr形态,V2为rS形态,V3以 后为大R 波;起 源 于AMC 中 部 者,V1、V3为大R 波,而V2可呈RS波形,起源于后部者未见报道[6]。

根据前述内容,我们把流出道室早的体表心电图定位方法进行流程图总结。图1所示为如何判断流出道IVA 及左室、右室的鉴别。根据图1判断为RVOT 或LOVT 者,分别进入图2、图3流程进一步确定具体定位。须注意,若判断为LCC附近起源者,应进一步根据胸前导联心电图特点鉴别是否为AMC起源。

图1 IVA 起源判断

图2 RVOT-IVA 起源判断

图3 LVOT-IVA 起源判断

3 总结

不同起源位置的IVA 手术方案、成功率、并发症率不同,各有其特点,术前进行体表心电图的定位尤为必要。本文对流出道起源的VA 心电图定位方法进行系统总结,以期指导临床医师进行术前决策,包括手术方案制定、器械选择、术前谈话告知等。同时也必须认识到,体表心电图定位法有其局限性,其定位准确性较差,仅能作为初步判断工具,而精确定位还是依赖于心腔内电生理标测(激动顺序标测、起搏标测等)。此外,由于RCC 前壁与RVOT 中、后间隔部(或肺动脉左窦后壁)在解剖结构上基本贴合,该部位起源的室早仅靠体表心电图是极难鉴别的。